Apporter à tous un service public de qualité

La réforme de l’organisation de la Sécurité Sociale a défini l’intégration, au Régime Général, de plusieurs régimes spéciaux. Cette démarche a pour but de limiter les procédures administratives des assurés à chaque changement de statut professionnel, mais aussi d’offrir des services homogènes au plus grand nombre.

En 2019, nous avons intégré le régime étudiant. En 2020, c’est au tour du Régime Sociale des Indépendants (R.S.I.) de rejoindre l’Assurance Maladie. Une opération d’envergure pour la CPAM de la Vendée avec la reprise de près de 63 600 travailleurs indépendants.

Trois enjeux majeurs ont rythmé cette bascule :

• sécuriser les données informatiques ;
• former nos agents aux spécificités législatives de ce nouveau public ;
• accompagner les nouveaux assurés dans leurs premiers pas au sein de l’Assurance Maladie (création et utilisation du compte ameli, prise en charge individualisée en cas de renoncement aux soins, orientation dans le système de soins, etc.).

Depuis deux ans, la CPAM de la Vendée propose sa plateforme LUCIE aux entreprises Vendéennes. Cet outil permet aux employeurs de recevoir, en ligne, les courriers relatifs à l’instruction des dossiers "Accidents du Travail/Maladies Professionnelles". En 2020, LUCIE s’exporte au-delà des frontières de notre département.

Depuis sa création, plus de 1 600 entreprises de Vendée ont rejoint la plateforme numérique. Parallèlement, notre organisme accompagne les autres Caisses Primaires du réseau dans la mise en place de l’outil sur leur territoire. D’ores et déjà, ce sont 22 CPAM, au sein de huit régions différentes, qui ont été guidées dans le déploiement de cet applicatif.

Pour les entreprises, LUCIE est une opportunité de diminution des coûts de gestion des courriers entrants, de gains de productivité dans le traitement et le classement des dossiers « Ressources Humaines » des salariés… Pour le réseau Assurance Maladie, la plateforme permet une baisse des dépenses d’affranchissement et une traçabilité des échanges.

Le saviez-vous ?

En 2018, la branche Maladie a adressé 2 427 637 plis dont 83 % pour la branche Accident du Travail/Maladie Professionnelle.

Depuis 2016, notre organisme développe des services en ligne pour simplifier les démarches et améliorer la satisfaction de ses clients.

Le portail en ligne e-DEM est utilisé pour déposer des pièces justificatives de demandes de prestations ciblées ou bien réaliser une démarche 100 % dématérialisée. Chacun des formulaires (ou des démarches) proposés dans e-DEM a un objet précis et le portail garantit la traçabilité des demandes réalisées.

La CPAM de la Vendée a déployé ce téléservice pour les assurés, les employeurs ainsi que pour les transporteurs. Ce ne sont pas moins de quarante démarches qui sont proposées à nos publics, avec chaque année de nouveaux formulaires pour répondre aux différentes attentes (ex : déclaration de maladie professionnelle, mise à jour de mon dossier...)

Nous aurions pu imaginer que la crise sanitaire entraine une augmentation des saisines du médiateur et des recours amiables. Finalement, ces deux données ont fortement diminué sur l’année 2020. Explications…

Le médiateur a effectivement été saisi à 659 reprises sur la période, contre 933 en 2019, soit une baisse de 30 %. Certaines mesures dérogatoires prises par l’Assurance Maladie ont certainement contribué à réduire la volumétrie des saisines. Pour exemple, les conditions d’ouverture de droits pour l’indemnisation d’un arrêt de travail ont été assouplies dans certaines situations.

En ce qui concerne la nature des saisines, les demandes d’accès à un médecin traitant restent, comme les années précédentes, très importantes sur notre département. Elles représentent en effet 73 % des sollicitations. Leur nombre a néanmoins diminué de 12 % (476 contre 792 en 2019). Si le renoncement aux soins dans le contexte pandémique a pu limiter la recherche d’un médecin traitant, le déploiement de la téléconsultation explique également la baisse des saisines du médiateur concernant cette thématique.

Dans le même esprit, en Commission de Recours Amiable (C.R.A.) on observe une diminution de 25 % des contestations.

Dans un contexte de baisse de la consommation de soins et de l'activité économique, les contestations relatives aux prestations en nature et en espèces ont été limitées. À l’inverse, la précarité de certains débiteurs, accrue par le contexte de crise, explique une augmentation des demandes de remises de dettes de 33 %.
Par ailleurs, pour s’adapter au contexte et aux besoins de leurs publics, le médiateur et la C.R.A. ont poursuivi leur démarche de transformation numérique.

Grandes nouveautés en 2020 : les contrôles du dossier de clôture sont davantage ciblés et le calcul du score de validation fait peau neuve. C’est ainsi désormais le score de validation qui détermine l’opinion sur les comptes, et non plus l’inverse.

Un ciblage des contrôles accru
Impulsés par les priorisations de la cours des comptes et de la CNAM d’une part, et les instructions diffusées dans le cadre de la COVID-19 d’autre part, les critères de ciblage 2020 ont effectivement évolué. Ainsi, les contrôles se sont concentrés sur des changements réglementaires ou applicatifs, ainsi que sur des instructions liées à de nouveaux risques, tel que le traitement des dossiers des travailleurs indépendants.

Cette démarche a ainsi permis une réduction du nombre de contrôles, passant de 370 habituellement à 90 cette année.

Validation des comptes : de nouvelles modalités de calcul pour une meilleure lisibilité
Les modalités de calcul du score de la validation des comptes ont été revues, elles sont aujourd’hui basées sur :

• l’ancienneté et la criticité des recommandations* ordonnateurs et comptables ;
• le montant des anomalies comptables en Gestion Technique ;
• l’indicateur de qualité des comptes ;
• le délai de production des états financiers ;
• le taux de réalisation du Plan de Contrôle Socle de l’Agent Comptable en cas de recommandation ;
• le score de la Politique de Sécurité du Système d’Information (PSSI) ;
• la Moyenne des Dispositifs de Maîtrise (MDM) ;
• le nombre de recommandations par rapport à la moyenne des autres CPAM.

Le score obtenu est ensuite pondéré. Notre score de 97,8 % se décompose comme suit :

*Recommandation : demande de la Caisse Nationale d’établir un plan d’actions afin d’améliorer l’atteinte d’un objectif d’une Caisse Primaire.