Le remboursement, notre cœur de mission
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Le cœur de la mission de la CPAM de la Savoie réside dans le remboursement de prestations, à savoir des frais de santé (lié à des soins reçus) ou des revenus de substitution (en cas d’arrêt de travail).
Le remboursement des soins de ville.
Au sein de la CPAM de la Savoie, un pôle « Frais de santé », basé à Chambéry, assure le règlement des soins dits « de ville » à partir de feuilles de soins (papier ou électroniques) et répond également aux sollicitations des assurés et professionnels de santé à ce sujet.
Sa mission principale consiste à prendre rapidement en charge les frais engagés par les assurés, selon les tarifs de référence retenus par l’Assurance Maladie : pour une consultation chez différents professionnels de santé mais aussi pour les produits de santé, le matériel médical, les transporteurs sanitaires ou encore les taxis conventionnés.
Pour l'année 2022,
• Les feuilles de soins électroniques représentent 97 % des demandes de remboursements des assurés ou des professionnels de santé pratiquant le tiers payant, soit 8 750 000 actes télétransmis, remboursés dans un délai moyen de 6,6 jours aux assurés et de 4,1 jours aux professionnels de santé.
• Les feuilles de soins papier représentent les 3 % restant des demandes de prise en charge. Cela correspond, sur l’année, au règlement de 255 000 feuilles de soins papier (pour des soins de ville) dont le délai moyen de traitement est plus long : 14,3 jours.
En parallèle, l’usage des téléservices Assurance Maladie en Savoie est en progression constante :
• 41 % des assurés ont utilisé le téléservice « Mes remboursements simplifiés » pour faire leurs demandes de prise en charge de transports.
• 45 % des demandes de prises en charge des aliments sans gluten ont été effectuées depuis le téléservice « maladie cœliaque ».
• 19 % des assurés utilisent l’outil de dépôt de documents en ligne développé pendant la crise sanitaire.
Le remboursement des arrêts de travail
Un pôle « prestations en espèces », réparti entre Chambéry, Albertville, Moûtiers et Saint-Jean-de-Maurienne, assure le traitement des indemnités journalières (IJ) maladie, maternité, paternité, adoption et risques professionnels pour le compte des travailleurs salariés et indépendants.
Pour compenser la perte de revenu dû à un arrêt maladie, maternité, paternité, accident du travail ou maladie professionnelle, la CPAM de la Savoie verse des indemnités journalières (IJ) aux assurés, ou bien aux employeurs, en cas de subrogation : c’est-à-dire du maintien de salaire (par l’employeur). Calculées sur la base des salaires bruts des 3 ou 12 mois précédant l’arrêt, ces indemnités sont versées : environ tous les 14 jours, sous certaines conditions et après un délai de carence de 3 jours.
Une partie de l’activité de la CPAM liée aux prestations en espèces est aujourd’hui automatisée.
Ainsi, en 2022:
• 54 % des 170 327 avis d’arrêt de travail reçus ont été transmis par les médecins au format dématérialisé.
• Plus de 80 % des arrêts de travail ont fait l’objet d’un traitement automatisé, avec un taux de rejet et de signalement de 39 % ».
• Lorsque l’employeur transmet une attestation de salaire dématérialisée, celle-ci s’injecte automatiquement dans les bases de données. Seul le traitement des rejets reste manuel.
Le dispositif d’automatisation s’est étoffé depuis l’arrivée de la déclaration sociale nominative (DSN) permettant de simplifier le dispositif de déclaration sociale des indemnités journalières (DSIJ) pour les employeurs (embauches, salaires, arrêts de travail...). Une partie des DSIJ reçues est aujourd’hui automatiquement « reconstituée » suite à la déclaration des données sociales de l’employeur, en un point unique. Ainsi, fin 2022, 61 % des DSIJ sont issues de la DSN : soit 5 points de plus qu’en 2021.
| Montant des indemnités versées aux assurés en 2022 | |||
|---|---|---|---|
| Nature des indemnités d'arrêts de travail | Montants | ||
| Indemnités arrêts maladie | 84 614 563 € | ||
| Indemnités arrêts maternité et paternité | 20 265 163 € | ||
| Indemnités arrêts accident du travail | 29 483 738 € | ||
| Total | 134 363 464 € | ||
Pour en savoir plus, consulter les démarches du salarié.
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Plus de 97 % des demandes de remboursement des actes de soins de ville réalisés en Savoie, sont télétransmis via une feuille de soins électronique. Au sein de son pôle « frais de santé », la CPAM de la Savoie traite en moyenne 30 000 feuilles de soins électroniques par jour - transmises via un système informatisé et sécurisé – avec un objectif de règlement en 7 jours maximum.
Zoom sur le circuit de traitement des feuilles de soins électronique :
- Après l'acte médical, le professionnel de santé vérifie les droits de l’assuré au moyen de la carte Vitale et de sa carte professionnelle.
- Une feuille de soins électronique est générée via un logiciel, intégré au lecteur du professionnel de santé, chargé de sécuriser les données du patient et de valider électroniquement le document.
- Le professionnel télétransmet quotidiennement l’ensemble des feuilles de soins sous forme de lot ; un accusé réception valide ou invalide l'envoi des lots à la CPAM.
- Cette transmission doit être effectuée dans le délai réglementaire prévu par la convention avec la CPAM : il est fixé à 3 jours ouvrés en cas de paiement direct par l'assuré et à 8 jours ouvrés quand l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais (pratique du tiers payant).
Les lots sont réceptionnés le lendemain par les techniciens de prestation de la CPAM, qui :
- Valident et règlent les feuilles de soins électroniques détectées sans message d’anomalie.
- Analysent et renvoient au professionnel de santé, pour correction, les feuilles de soins électroniques détectées comportant un message d’anomalie (rejet).
Avec l’augmentation du nombre de télétransmission de feuilles de soins électroniques, le taux de rejet demeure important. En 2022, ce taux est néanmoins en baisse : 1,02 % (contre 1,34 % en 2020), suite à un travail régulier d’information et de sensibilisation des professionnels de santé concernés.
Le remboursement effectif de l’acte intervient ensuite en 3 à 4 jours, selon les délais bancaires.
Le décompte des prestations réglées par la CPAM est transmis automatiquement à l’organisme complémentaire de l’assuré, pour remboursement de la part « complémentaire ».
En parallèle, le professionnel de santé doit communiquer les documents justifiants la réalisation des actes, dans un délai de 30 jours. A défaut de réception des justificatifs, la CPAM réclame le remboursement de l’acte au professionnel de santé.
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L’arrêt de travail est un processus en plusieurs étapes, dans lequel différents acteurs interviennent :
- Le médecin traitant prescrit un arrêt de travail à un assuré.
- L’assuré a 48 heures pour déclarer l’arrêt à son employeur (ou Pôle Emploi) et à la CPAM.
• À noter qu’avec l’avis d’arrêt de travail (AAT) en ligne, la déclaration est automatiquement transmise à la CPAM. - La CPAM traite ces ATT reçus (au format numérique ou papier).
• À noter que l’Assurance Maladie incite les professionnels de santé à utiliser les téléservices mis à leur disposition, qui permettent de fiabiliser les données et ainsi de réduire les délais d’indemnisation. Aujourd’hui, la mise à jour des données dans les bases de l’Assurance Maladie est automatisée. Néanmoins, si un dossier présente une anomalie, des techniciens experts sont formés pour saisir manuellement l’arrêt de travail et garantir ainsi une indemnisation de qualité. - L’employeur envoie à la CPAM l’attestation de salaire de l’assuré sur laquelle il a saisi les éléments nécessaires au calcul des indemnités ainsi que le dernier jour travaillé par le salarié.
- La CPAM vérifie si les droits de l’assuré sont à jour et calcule ses indemnités journalières.
- L’assuré peut suivre son dossier et ses paiements depuis son compte personnel ameli.
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