Assurer l'équilibre et l'équité du système de santé

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Les contrôles et opérations de lutte contre la fraude menées par la CPAM pour assurer l’équilibre et l’équité du système de santé.

L’Assurance Maladie constate depuis plusieurs années, certains comportements minoritaires, exacerbés durant la crise sanitaire, qui nuisent au respect des règles collectives et pénalisent l’ensemble des acteurs. Afin de préserver notre système de santé solidaire et garantir à chacun le libre accès à des soins de qualité, elle s’engage dans des actions de sensibilisation à visée préventive et des actions répressives à visée réparatrice, dans l’intérêt de ses bénéficiaires et de ses partenaires santé.

En 2022, la CPAM a relancé un plan de contrôle interne, qui a permis de contrôler 18 % de dossiers supplémentaires par rapport à 2021, pour un montant d’indus détectés de 247 000 euros. Des actions de « contrôles ciblés » ont aussi été menées par l’Assurance Maladie, auprès de professionnels de santé (infirmiers et transporteurs) présentant des atypies de facturation. En parallèle, la CPAM a également réalisé des contrôles pédagogiques, auprès des infirmiers récemment installés : un dispositif qui a d’ailleurs été reconduit en 2023.

Chaque année, le plan de contrôle socle défini par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (Cnam) doit être atteint à 100 %, dans chaque département. Pour l’année 2022, ce plan se décline en 96 fiches de contrôle, réparties par processus, selon des risques financiers clairement identifiés.

Avoir une carte Vitale à jour est nécessaire mais pas suffisant pour pouvoir accéder sereinement aux soins. En effet, disposer également d’une complémentaire santé permet d’être remboursé sur la part de dépenses non couvertes par la CPAM : c’est le fameux « ticket modérateur ».

Sur la période d’octobre 2021 à septembre 2022 :

• Le montant des frais de santé remboursés par la CPAM de la Savoie (hors établissements publics et établissement ou service social ou médico-social (ESMS)) s’élève à 521 400 000 euros soit 1 428 560 euros par jour : des chiffres qui démontrent l’importance de la CPAM dans le tissu économique local. Face au volume des prestations versées, les contrôles se concentrent sur des ciblages visant à détecter des anomalies de facturation pouvant conduire à des actions de lutte contre la fraude. 12 fiches de contrôle ont ainsi été mises en œuvre, permettant de contrôler près de 7 000 dossiers.
• Parmi les 181 069 savoyards qui ont reçu des indemnités journalières, plus de 21 000 dossiers ont fait l’objet d’un contrôle. Le ciblage des dossiers est réalisé selon le risque financier associé. Par exemple, un contrôle a été effectué auprès des assurés dont l’arrêt de travail au titre « maladie » était supérieur à 6 mois. • Toutes prestations confondues, près de 60 000 dossiers ont été contrôlés « a priori », c’est-à-dire avant paiement. Il s’agit principalement de prestations pouvant être versées à vie et comportant donc un risque financier important : pensions d’invalidité ou de rentes, etc. • Face au risque de fraude, des contrôles de conformité ont également été réalisés sur les relevés d'identité bancaires (RIB) des professionnels de santé et des employeurs : l’objectif étant de prévenir le risque d’usurpation d’identité et celui de paiement de prestations à un destinataire erroné.

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Afin de répondre au mieux aux questionnements et aux difficultés que peuvent rencontrer les infirmiers libéraux récemment arrivés dans le département, la CPAM de la Savoie a lancé en 2022 un dispositif d’accompagnement en 3 phases : un rendez-vous d’installation, un contrôle 3 mois après l’installation puis un contrôle 1 an après l’installation. Du bilan de cette première année ressortent des difficultés d’appropriation des règles de facturation, relativement complexes à appréhender.

Déployé en 2021, ce dispositif a avant tout un objectif pédagogique. En 2022, il a été mise en œuvre auprès de 49 professionnels de santé savoyards.

Étape n^o1 : le rendez-vous d’installation.

Le rendez-vous d’installation, proposé systématiquement à l’infirmier, permet d’abord de l’accompagner dans les démarches liées à son installation. Il intègre également une présentation des règles générales de cotation des actes, ainsi que des règles de facturation et de télétransmission. Un mémento, reprenant ces éléments, est remis à l’infirmier à l’issue du rendez-vous.

Étape n^o2 : le contrôle pédagogique initial, après 3 mois d’exercice.

Un premier contrôle pédagogique est réalisé par la CPAM à l’issue des 3 premiers mois d’exercice de l’infirmier. Au cours de ce contrôle, portant sur la conformité des pièces et le respect des règles de facturation, 30 factures sont contrôlées.

À l’issue de ce contrôle et selon le taux d’anomalies constaté, des réponses graduées sont mises en œuvre. Si la CPAM constate moins de 25 % d’anomalies, un « simple » courrier d’information est envoyé à l’infirmier, accompagné d’un récapitulatif des erreurs faites. Au-delà du seuil de 25 % d’anomalies, une notification d’indu est envoyée à l’infirmier, qui se voit également proposer un nouveau rendez-vous. L’objectif de cette rencontre est de faire le bilan des anomalies constatées et de corriger les erreurs de facturation commises par l’infirmier pour éviter leur réitération à l’avenir.

Étape n^o3 : le 2ème contrôle pédagogique, après 1 an d’exercice.

Un nouveau contrôle est réalisé après 12 mois d’exercice. La méthodologie du contrôle est la même. Les réponses sont également graduées en fonction du taux d’anomalies constaté. Si le professionnel de santé présente un taux d’anomalies supérieur à 25 %, des actions de contrôle approfondies sont menées et le dossier peut être transmis à l’équipe chargée de la lutte contre la fraude.

Dans le cadre de ce dispositif, salué par les professionnels de santé, 670 factures ont été contrôlées en 2022, pour un taux d’anomalies global de 16 %. Ce chiffre élevé témoigne de la complexité des règles de facturation pour les infirmiers et l’importance d’un accompagnement dès l’installation. Ce dispositif est donc reconduit et renforcé en 2023, pour une meilleure maitrise du risque financier : élément indispensable au bon fonctionnement de notre système de santé.
La gestion du risque (GDR) recouvre l’ensemble des actions mises en œuvre par l’Assurance Maladie, pour améliorer l’efficience du système de santé : l’objectif étant de garantir, pour tous, le meilleur soin au juste coût.

Parmi les axes du programme RENOV’GDR, le dernier vise à maîtriser du coût des soins par des actions de prévention, détection et sanction des comportements déviants qui présentent un risque pour la soutenabilité de notre système de soins. En 2022, la GDR a ainsi participé à plusieurs contrôles nationaux, régionaux et locaux visant à maitriser les dépenses de santé.

Parmi les contrôles nationaux, peuvent être soulignés :
- Les contrôles inscrits au plan de contrôle socle, pour une juste facturation des soins par les auxiliaires médicaux. En 2022, ces contrôles représentent 43 000 euros d’indus.
- Le programme de contrôle des facturations de location matériel et appareillage pour les patients résidant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
- Le contrôle du respect du prix limite de vente par les audioprothésistes, opticiens et chirurgiens-dentistes, dans le cadre du dispositif 100 % Santé. À ce titre, 82 professionnels ont reçu un avertissement en 2022.
L’équipe chargée de la GDR, au sein de la CPAM de la Savoie, décline également un plan d’action régional de gestion du risque. Dans ce cadre, un contrôle a notamment été réalisé sur la facturation par les pharmacies et fournisseurs de produits inscrits dans la liste des produits et prestations(LPP). À l’issue de ce contrôle, 35 notifications d’indus et 62 rappels à la règlementation ont été envoyés.

Enfin, des contrôles et analyses sont déployés localement, principalement lors de la mise en œuvre de nouvelles dispositions tarifaires. En 2022, cela a par exemple été le cas suite à l’entrée en vigueur des tarifs pour les taxis conventionnés, qui a conduit au contrôle de 246 professionnels.
Au sein de la CPAM de la Savoie, une équipe de 8 personnes s’emploie à lutter contre les fraudes.

Fortement mobilisée sur cette problématique en 2022, la CPAM de la Savoie a détecté et stoppé - dans le cadre de ses actions de lutte contre les fraudes - 2 641 542 euros de préjudices cumulés, dont 2 334 227 euros correspondent à des préjudices subis et 307 315 correspondent à des préjudices évités. Dans ce cadre, plus de 130 signalements ont été exploités.

Près des trois quarts de ce préjudice – soit 2 349 335 euros - portent sur les frais de santé, facturés ou remboursés à tort (dont 1 700 000 euros liés à facturation à tort de tests antigéniques).

Enfin, les contrôles menés sur les dossiers bénéficiaires de prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité) ont permis de détecter des fraudes pour un montant de préjudice de 12 853 euros. Ceux réalisés sur les demandes d’ouverture de droits (protection maladie universelle, complémentaire santé solidaire) représentent quant à eux un montant de préjudice de 279 354 euros.

Ces actions de contrôle ont débouché sur la notification de 98 indus et sur la mise en œuvre de 30 actions contentieuses de type avertissement, pénalités financières (18), procédures pénales (3) ou saisine de l’ordre (1).