La gouvernance de la CPAM de la Savoie

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Les caisses d’assurance maladie sont des organismes paritaires, c'est-à-dire que leur gouvernance est assurée par un conseil composé de représentants des salariés, des employeurs, mais aussi d’institutions ou d’associations dans le domaine de la santé.

Le conseil et ses commissions sont des acteurs importants de la « vie » d’une caisse, via le traitement des réclamations en phase précontentieuse, ou l’attribution d’aides sociales pour les assurés les plus fragiles, ou de subventions pour les associations qui présentent des projets en santé.

L’action sanitaire et sociale au service des personnes vulnérables

L’action sanitaire et sociale prend le relais des prestations légales pour accompagner les plus vulnérables qui du fait de leurs ressources, d’évènements de vie ne peuvent faire face seuls aux bouleversements du quotidien amenés par un problème de santé, ne peuvent répondre sans aide aux mécanismes induits par le parcours de soins.

De nature limitative, le budget de l'action sanitaire et sociale (ASS) doit être mobilisé au plus près des besoins, et savoir s’adapter aux évolutions sociétales.

Ainsi tout en confortant les modalités classiques d’intervention en matière de petit appareillage ou secours financier, les membres de la commission d’action sanitaire et sociale ont souhaité poursuivre en 2022 les actions engagées en 2021 auprès des foyers sans couverture santé complémentaire ainsi que des proches aidants.

Enfin, au titre de la prévention de la désinsertion professionnelle, un financement spécifique de bilans de compétences a pu être réalisé sur prescription du service social.

Une femme passe un appel téléphonique pour débloquer son dossier

Zoom sur le coup de pouce pour l’acquisition d’une couverture complémentaire

En matière de complémentaire santé solidaire, l’attribution du droit dépend du niveau de ressources du foyer. Si celles-ci sont légèrement supérieures au plafond, les assurés ne peuvent en bénéficier. Afin d’amoindrir les impacts négatifs de cet effet de seuil, la commission d’action sanitaire et sociale (CASS) intervient par le versement d’une aide financière dont le montant a été renforcé pour cette deuxième année consécutive.

Au total c’est une enveloppe globale de 87 595 euros qui a permis aux assurés de disposer d’une couverture complémentaire santé emportant également le bénéfice du 100 % santé.

Évolution des montants des remboursements d'indemnités journalières entre 2019 et 2021 en Savoie

Zoom sur l’aide au répit, l’expérimentation d’un nouveau champ d’intervention de l’action sanitaire et sociale

Les aidants familiaux, parce qu’ils ne sont pas eux-mêmes en première ligne ont souvent été les oubliés des mesures d’accompagnement. Tournés vers la prise en charge de leurs proches malades et/ou porteurs de handicap, l’épuisement physique et psychologique les expose à la survenance de problèmes de santé. Afin de favoriser le recours aux dispositifs d’aide aux aidants permettant à ces derniers de passer le relais le temps de quelques heures, d’une ou plusieurs journées, la CPAM a souhaité poursuivre l’expérimentation du financement d’un volume d’heures de répit, permettant d’alléger la facture des bénéficiaires à hauteur d’1 euro par heure.

Un budget de 10 000 euros y a été consacré à nouveau en 2022.

Grands chiffres de l'action sanitaire et sociale en 2022 en Savoie.

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Le conseil

RÔLES DU CONSEIL
Le conseil détermine, sur proposition du directeur :
- les orientations du contrat pluriannuel de gestion (CPG),
- les objectifs retenus dans une logique d’amélioration de la qualité du service rendu à l'usager,
- les axes de la politique de communication à l'égard des usagers,
- les axes de la politique de gestion du risque.
Le conseil est périodiquement tenu informé - par le directeur - de la mise en oeuvre des orientations définies. Par ailleurs, il approuve - sur proposition du directeur - les budgets de gestion et d’intervention.
Enfin, le conseil délibère sur différents sujets :
- La politique d'action sanitaire et sociale (ASS) menée par la CPAM, dans le cadre des orientations fixées par la caisse nationale d’assurance maladie (Cnam),
- les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers,
- la représentation de la CPAM dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.
MEMBRES DU CONSEIL
Le conseil de la CPAM de la Savoie comprend 24 membres dont :
- 8 représentants des assurés sociaux,
- 8 représentants des employeurs,
- 2 représentants FNMF,
- 4 représentants d'institutions,
- 1 personne qualifiée
- 1 représentant IRPSTI
Composition du conseil depuis le renouvellement du 6 avril 2018 :
Composition du conseil depuis le renouvellement du 9 mai 2022 :
Le conseil est représenté au sein de différentes commissions obligatoires :
- la commission d’action sanitaire et sociale ,(CASS)
- la commission de recours amiable (CRA),
- la commission de recours aux usagers (CRU).
La commission d’action sanitaire et sociale (CCAS)

ORIGINE ET FONCTIONNEMENT
Le Code de la Sécurité Sociale pose le principe d’une action sanitaire et sociale (ASS), exercée par les CPAM (Art. L221-1 et L262-1), destinée en priorité aux populations exposées au risque de précarité. La Cnam - en lien avec son conseil – est chargée de coordonner sa mise en œuvre par les CPAM et les CARSAT.

Par l’intermédiaire de sa CASS, la CPAM a donc pour mission :
- de favoriser l’accès aux soins des assurés sociaux en situation de précarité,
- d’apporter une aide sur le champ social pour les assurés fragilisés par une situation de maladie ou de handicap.
BUDGET ASS

Chaque année, la CPAM de la Savoie se voit allouer, sur le Fonds National d’ASS (FNASS), des dotations budgétaires limitatives pour mettre en œuvre sa politique d’ASS, dans le respect des orientations nationales.

A noter qu’en fonction de l’évolution des budgets alloués et des priorisations définies par les conseillers, les critères d’intervention peuvent être redéfinis chaque année, voir en cours d’exercice.

La commission de recours amiable (CRA)

Au sein d’une CPAM, la CRA - composée de membres du conseil - est saisie lorsque le litige opposant un assuré, employeur ou professionnel de santé à l’organisme de Sécurité sociale résulte de la contestation d’une décision de la CPAM.

L’assuré, l’employeur ou le professionnel dispose d’un délai de 2 mois pour saisir la CRA, à compter de la date de notification de la décision.

Les organismes de Sécurité sociale sont tenus d’appliquer les textes législatifs et réglementaires sous peine que leur décision soit invalidée par la mission nationale de contrôle (MNC).

La CRA vérifie que la règle de droit a été correctement interprétée et ne peut pas, pour des raisons d’équité, s’écarter de cette règle.

La commission de Relations aux Usagers (CRU)

Le conseil de la CPAM est amené à délibérer sur les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers. Une commission spécifique est constituée à cet effet : la commission de relations aux usagers (CRU).

RÔLES DE LA COMMISSION
Cette commission a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches. On retrouve notamment dans son champ d’actions :
- l’analyse et le suivi de la qualité du service rendu aux usagers,
- l’étude des résultats des enquêtes de satisfaction annuelles,
- l'analyse et le suivi les statistiques des réclamations,
- la communication aux usagers,
- l'étude, sur demande du Conseil, de tout autre thème lié à la relation aux usagers.
Les commissions paritaires locales facilitent l’application des conventions par une concertation permanente entre les représentants des caisses primaires et des professionnels de santé au plan local. Elles sont également en charge de missions secondaires, telles que l'analyse les dépenses assurance maladie, le suivi et la mise en œuvre des dispositifs conventionnels, le respect de l’égal accès aux soins ou encore l'examen des demandes d’installation sous convention à titre exceptionnel.

21 commissions paritaires ou groupes de travail conventionnels se sont réunis sur l'année 2022.

Nombre de commissions paritaires locales par spécialités au cours de l’année 2022

Les sujets abordés sont adaptés en fonction de l’actualité. De nombreux dispositifs ont été présentés aux membres des commissions, avec un suivi concernant :
- la mise en œuvre du service d’accès aux soins (SAS),
- le déploiement du dispositif « MonPsy »,
- le taux d’utilisation de la téléconsultation,
- la campagne d’information sur le parcours insuffisance cardiaque,
- les évolutions numériques, notamment autour de « Mon espace santé »
- la couverture du territoire de la Savoie par les exercices coordonnés, en particulier avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Parmi l’ensemble des points abordés lors des commissions pour l’année 2022, quatre sujets se distinguent.

L’installation de la nouvelle commission paritaire locale de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)

L’accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des CPTS a été signé le 20 juin 2019 par l’union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et plus de 40 représentants syndicaux de professionnels de santé et d'organismes gestionnaires de centres de santé. Il prévoit une gestion paritaire de la vie conventionnelle en mettant en place des commissions paritaires nationale, régionales et locales des communautés professionnelles territoriales de santé. Cette commission a pour particularité de réunir un nombre conséquent de membres, soit 34 sièges pour la seule section professionnelle. La CPL des CPTS de la Savoie s’est ainsi réunie pour la première fois le 29 septembre 2022.

Cette rencontre a permis la désignation des présidents des deux sections, sociale et professionnelle, mais aussi de faire un rappel de ses missions. Un point exhaustif sur le suivi de la montée en charge des contrats conclus avec la CPAM et l’agence régionale de santé (ARS) a été réalisé, avec une présentation complète des trois premières structures savoyardes : la CPTS de Yenne, la CPTS de Cœur de Savoie et la CPTS de Haute Tarentaise.

Une actualité conventionnelle riche

Au cours de l’année 2022, quatre textes conventionnels ont été signés et présentés aux représentants syndicaux locaux des professions concernées.
- Signature de la convention pharmaceutique : ce texte vient notamment élargir les missions des pharmaciens en matière de prévention en les autorisant à réaliser l’ensemble des vaccinations adultes ou encore à participer au dépistage organisé du cancer colorectal. Cette convention vient confirmer leur rôle en matière d’accompagnement des patients atteints de maladies chroniques, avec par exemple l’accompagnement des patients diabétiques. Enfin, ce texte vise à améliorer le parcours de soins du patient en renforçant le rôle du pharmacien dans l’accompagnement en sortie d’hospitalisation.
- Signature de l’avenant n^o9 à la convention nationale des infirmiers : cet avenant propose une évolution significative du modèle de rémunération des infirmiers en pratique avancée (IPA) dans le but d’appuyer le déploiement de cette nouvelle profession en ville et de contribuer à l’amélioration de l’offre de soins sur les territoires.
- Signature de l’avenant n^o19 à la convention nationale des orthophonistes : un avenant qui valorise l’implication des orthophonistes dans la prise en charge des enfants présentant des troubles du neuro-développement, avant de revaloriser les séances collectives de rééducation ainsi que les interventions au domicile des patients les plus fragiles.
- Signature de l’avenant n^o5 à la convention nationale des sages-femmes : cet accord renforce les missions des sages-femmes dans le suivi des jeunes mères afin notamment d’améliorer le dépistage de la dépression du post-partum. Parallèlement, cet accord permet de pérenniser la prise en charge par l’Assurance maladie des actes de télésanté réalisés par les sages-femmes et d’en préciser les conditions de réalisation et de facturation.
L’application de dispositions locales des conventions

La CPAM de la Savoie a été a été chargée de la mise en œuvre locale de deux dispositifs en 2022 :
- Le taux de remise applicable par les entreprises de taxi installées dans le département : afin de respecter les tarifs conventionnels pris en charge par l’Assurance Maladie, chaque transporteur doit appliquer un taux de remise selon les tarifs préfectoraux locaux.
- L’accord local sur l’application des indemnités kilométriques par les infirmiers du département : cet accord local, rédigé sur la base de l’accord national et retravaillé localement, a été validé le 8 mars 2022. Il vient clarifier la notion d’agglomération et met en place une procédure dérogatoire à la prise en charge des frais de déplacements dans la limite du professionnel le plus proche.
Problématique de l’offre de soins saisonnière de masso-kinésithérapie

Les commissions paritaires peuvent également être saisies afin de formuler un avis sur l’installation d’un professionnel de santé dans une zone où l’installation est régulée par des dispositions conventionnelles. C’est notamment le cas des infirmiers et des masseurs kinésithérapeute. Pour cette dernière profession, 33 dossiers de demandes de dérogation ont été analysés, traités et présentés en commission au cours de l’année.