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La CPAM de Paris est restée mobilisée aux côtés de ses partenaires de santé pour permettre à tous les parisiens de bénéficier d’une meilleure prise en charge et de soins à proximité tout en luttant activement contre la fraude.
dossier
L'exercice coordonné > CPTS et MSP
Exercice coordonné : une dynamique qui s'amplifie
Priorité stratégique de l’Assurance Maladie, l’accompagnement des structures d’exercice coordonné en projet ou en fonctionnement est assuré par une équipe dédiée de quatre chefs de projets, en étroite collaboration avec les trois référentes territoriales « exercice coordonné » de la délégation départementale de l’ARS.
Ces modes d’exercice apparaissent comme essentiels dans l’organisation du système de santé pour améliorer la coordination entre professionnels de santé et renforcer la qualité de la prise en charge des patients.
Les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)
Une CPTS est une organisation constituée sous forme d’association dont la composition varie en fonction des territoires. Différents acteurs peuvent ainsi intégrer une CPTS :
- des professionnels de santé libéraux ou salariés ;
- des équipes de soins primaires (ESP) ou spécialisées (ESS) ;
- des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ;
- des centres de santé ;
- des établissements de santé ;
- des structures médico-sociales et sociales ;
- des dispositifs d’appui à la coordination ;
- des représentants d’usagers.
Le rôle de la CPTS est de permettre aux acteurs de santé de s’organiser pour améliorer la coordination à l’échelle d’un territoire afin d’apporter une réponse adaptée aux besoins de santé de la population locale. Les axes de travail de la CPTS portent prioritairement sur l’accès aux soins, la structuration des parcours pluriprofessionnels autour des patients et la prévention.
L’adhésion à cet accord leur permet de bénéficier d’un financement spécifique déterminé par la taille de la communauté (en fonction du bassin de population couvert) et par l’atteinte d’objectifs fixés sur des indicateurs pour chacune des missions choisies par la CPTS.
Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)
Une maison de santé pluriprofessionnelle est une structure de proximité composée d’une équipe de professionnels libéraux : professionnels médicaux, paramédicaux ou pharmaciens. Ces équipes assurent des soins de premier recours définis dans un projet de santé garantissant la coordination entre tous les professionnels de santé de la structure.
Les MSP peuvent bénéficier d’une rémunération spécifique dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) : il s’agit d’une rémunération collective et forfaitaire des regroupements pluriprofessionnels en contrepartie du développement d’un projet de santé favorisant l’optimisation du parcours de soins des patients.
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Chiffres clés
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Suites contentieuses en volume
Faits marquants
Une année marquée par plusieurs événements :
La participation des équipes du département lutte contre la fraude aux actions nationales à visée dissuasive
Cette année aura été l’occasion de concrétiser la mise en œuvre de nouvelles actions nationales, auxquelles ont contribué les équipes du département lutte contre la fraude, telle que la task force sur les centres de santé ophtalmologiques. La méthodologie de contrôle déployée au plan national a ainsi permis le dépôt de plaintes contre plusieurs centres.
L’intensification de la lutte contre la fraude aux médicaments
Pour lutter contre les fraudes aux médicaments onéreux destinés au trafic à l’export, le département lutte contre la fraude a, dans le cadre du groupe de travail régional sur la fraude aux médicaments placé sous la responsabilité de la DCGDR, diffusé plusieurs informations à destination des pharmacies du département, rappelant les modalités de délivrance des médicaments à risque de fraudes et alertant sur des fraudes en cours.
L’émergence de fraudes en lien avec la crise sanitaire
L’année 2021 aura été marquée par la détection de fraudes en lien avec les mesures mises en œuvre dans le cadre de la crise sanitaire. Les services de lutte contre la fraude ont fortement été mobilisés sur les thématiques des faux passes sanitaires et des fraudes aux tests antigéniques, en lien étroit avec les services de police et la justice.
Des fraudeurs lourdement sanctionnés par les tribunaux
En 2021, plusieurs décisions de justice ont sanctionné des fraudes commises au préjudice de l’Assurance Maladie de Paris, montrant l’impact de nos actions :
Une reprise progressive des recours contre tiers, impactés par les effets de la crise sanitaire
Lorsqu’un assuré est victime de blessures provoquées volontairement ou non par un tiers, le recours contre tiers (RCT) permet à l'Assurance Maladie de récupérer auprès du responsable de l'accident (ou de son assureur) les dépenses de santé engagées.
Le développement du télétravail et la limitation des déplacements qui en découlent continuent de limiter le nombre d’accidents de la circulation, qui connaissent une stagnation (-0.5 %).
Concernant les autres types d’accidents, un quasi retour au niveau d’avant-crise est observé, avec une augmentation des détections de 27 % par rapport à 2020.
Chiffres clés
Des actions engagées pour optimiser et moderniser les déclarations d’accidents causés par un tiers
L’effort déjà engagé se poursuit pour promouvoir le recours contre tiers et encourager les déclarations d’accidents causés par un tiers.
Depuis 2018, la CPAM de Paris est la caisse pivot de la région Île-de-France pour la gestion des dossiers de recours contre tiers impliquant des établissements hospitaliers.
La refonte du site onmablesse.fr en 2021 permet d’étendre la communication à tous types de partenaires : professionnels de santé ; employeurs ; associations, etc. L’utilisation de canaux de communication instantanés et dématérialisés avec les victimes, principalement par SMS, a été élargie et offre un moyen de réponse plus réactif (via le site Questionnaires Accidents).
La loi du 7 août 2020 a créé une 5e branche au sein du Régime général dédiée au nouveau risque lié à la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle en a confié la gestion à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui devient ainsi une caisse nationale de Sécurité sociale.
Financement
La LFSS fixe le périmètre de la 5e branche à :
- l’ensemble des dépenses actuelles de la CNSA (dont celles afférentes au financement des établissements et services médico-sociaux (ESMS) versées par les organismes d’assurance maladie) ;
- l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et l’allocation journalière du proche aidant (versée par la branche Famille de la Sécurité sociale).
Le financement de cette branche a été permis par des transferts depuis les branches Maladie, Famille, Retraite et du budget de l’État :
- l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé ;
- la part de l’action sociale consacrée aux aides à l’investissement et à l’aménagement du domicile ;
- l’allocation supplémentaire d’invalidité, la composante « aide humaine » et les unités de soins de longue durée ;
- l’allocation aux adultes handicapés ;
- l’aide au poste des travailleurs en ESAT, les établissements et services d’aide par le travail.
Impact sur l'activité DCF-MR
L’objectif pour l’Assurance Maladie est d’isoler la comptabilité relative à la 5e branche, pour la transmettre à la CNSA et la sortir du périmètre de combinaison des comptes :
- une nouvelle gestion comptable dite « PA5B » (pour perte d’autonomie 5e branche) a été créée afin d’enregistrer les charges afférentes à celle-ci ;
- la trésorerie de cette branche a été spécifiquement identifiée ;
- le système d’information comptable a dû être mis à jour et paramétré afin de permettre la bonne imputation comptable des opérations : « Copernic », « CAP » (Comptabilité Auxiliaire des Prestations), « Pactol », etc. ;
- l’ensemble des opérations 2021 afférentes à la perte d’autonomie devant être comptabilisé de manière isolée, les opérations du 1er janvier 2021 au 31 août 2021 ont été retraitées manuellement.
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