Apporter à tous un service public de qualité

Parmi les grandes missions de la caisse d’assurance maladie du Loiret, l’affiliation des bénéficiaires, le remboursement des soins qu’il s’agisse de consultations médicales, d’examens de santé, d’interventions chirurgicales, de médicaments, de frais d’hospitalisation ou de transport, et le versement de revenus de remplacements en cas d’arrêt de travail. Au 1^er janvier 2022, le Loiret comptait 635 947 assurés, dont 92,7 % ont eu un soin en 2021.

Gérer les droits des assurés

L’Assurance Maladie assure et facilite l’accès aux droits afin de permettre la prise en charge des prestations, délivrer dans un délai imparti une carte Vitale et prendre en compte toutes les mises à jour liées aux événements de la vie des bénéficiaires (situation de famille, adresse, naissance, coordonnées, exonérations du ticket modérateur etc.). En 2021, 27 258 cartes Vitales ont été produites, soit 10 % de plus qu'en 2020.

L’année 2021 a été marquée par des mutations automatiques à l’Assurance Maladie. Tous les assurés de la Mutuelle nationale des hospitaliers, soit 4 744 bénéficiaires, ont été enregistrés à la caisse d’assurance maladie du Loiret, en avril 2021. De plus, depuis juillet 2021, les employeurs qui procèdent à des déclarations sociales nominatives permettent de générer la mutation de leurs salariés à l’Assurance Maladie, si la personne était anciennement rattachée à Mutualité sociale agricole (MSA) ou la Caisse d’assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC).

Les jeunes majeurs sont pris en charge au titre d’assuré dès le mois suivant leur 18^e anniversaire. Leur situation administrative est mise à jour automatiquement, conformément à la loi sur la protection universelle maladie.

Rembourser les frais de santé

Le remboursement des frais de santé est une des priorités de l’Assurance Maladie. En 2021, malgré la crise sanitaire et l’augmentation du nombre de factures traitées, les équipes des services frais de santé ont réussi à améliorer le délai de remboursement des feuilles de soins papiers et électroniques.

Verser les revenus de remplacement et de substitution

L’Assurance Maladie compense la perte de revenus des assurés suite à une période d’inactivité partielle ou totale en lien avec une maladie, une maternité ou paternité, un accident du travail ou une maladie professionnelle, une mise en invalidité, ou un décès. En 2021, 3 489 054 jours ont été indemnisés au titre de la maladie, de la maternité ou la paternité, 562 337 au titre des risques professionnels, et sur 178 689 arrêts de travail maladie prescrits (initiaux ou prolongations), 117 566 ont été payés.

Pour assurer le traitement des avis d’arrêt de travail, le service doit rassembler les attestations de salaires, les pièces justificatives et les avis médicaux nécessaires au paiement, ainsi que les coordonnées des employeurs.

L’année 2021 a été marquée, d’une part par le versement d’indemnités journalières maladie aux professions libérales, professionnels de santé et conjoints collaborateurs des professions libérales (hors avocat), et d’autre part par la poursuite des arrêts dérogatoires liés au Covid-19. 30 869 arrêts dérogatoires pour isolement, cas positif, cas contact, garde d’enfant et assuré vulnérable ont ainsi été émis. De nombreuses adaptations réglementaires et organisationnelles ont été mises en place.

Lors d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, l’Assurance Maladie réalise l’étude de la reconnaissance des sinistres et effectue l’indemnisation des victimes, en incapacité temporaire ou permanente. Pour l’année 2021, 9 895 accidents de travail payés sur 12 996 prescriptions, 1 713 accidents de trajet et 646 maladies professionnelles, et 591 enquêtes administratives.

Dans le cadre de la mutualisation des activités de l’Assurance Maladie, les demandes d’invalidité des bénéficiaires du Loiret sont traitées par la caisse d’assurance maladie de l’Eure-et-Loir. Pour les travailleurs salariés, 6 157 pensions sont gérées pour le Loiret, dont 499 nouvelles attributions. Pour les travailleurs indépendants, 317 pensions sont gérées pour le Loiret, dont 11 nouvelles attributions.

En parallèle, les dossiers de capitaux décès des Loirétains sont traités par la caisse d’assurance maladie du Cantal. Il s’agit d’une indemnité forfaitaire versée aux familles suite à la perte d’un proche « actif ». En 2021, 390 capitaux décès ont été réglés (303 concernant des travailleurs salariés et 87 des indépendants).

La caisse d’assurance maladie du Loiret répond aux attentes des assurés qui, en fonction de leurs besoins, de leur situation de vie ou de santé, souhaitent utiliser les canaux de contact comme l’accueil, le téléphone ou les services en ligne.

Un accueil physique principalement sur rendez-vous durant la crise sanitaire

Jusqu’au 15 septembre 2021, les assurés étaient accueillis sur rendez-vous, pour protéger leur santé et celle des collaborateurs. Pour toutes les autres situations, un système de sollicitation par SMS ou par flyers a été mis en place. Les assurés étaient invités à remplir une demande avec leur nom, prénom, numéro de sécurité sociale, téléphone et le motif de leur déplacement, pour être recontactés dans les 48 heures par un agent d’accueil. 31 945 demandes ont pu être traitées lors des rappels assurés suite à sollicitation via flyers/SMS.

Accueil téléphonique et mails assurés

L’impact de la crise sur les relations entre l’Assurance Maladie du Loiret et les assurés du département s’est fait ressentir toute l’année : par rapport à avant la crise sanitaire, les flux de contact par mail ont augmenté de 31 % et ceux par téléphone de 40 %. Au-delà des sujets « classiques » de la relation client, le pass sanitaire, les indemnités journalières en cas de Covid et la vaccination ont généré de nombreuses sollicitations. Pour l’année 2021, 71,7 % des appels ont été traités, et 58 % des mails en moins de 48 heures.

Le compte ameli : de nouveaux services en ligne

Lancé fin 2007, le compte ameli a connu au fil des années une progression régulière. La crise sanitaire, en favorisant le recours aux outils numériques, lui a apporté une dynamique supplémentaire. Dans le Loiret, la consultation de la rubrique « Mes informations » du compte ameli a augmenté de près de 40 % en 2021, après une hausse de 20 % l’année précédente, celle de la rubrique « Mes démarches » de près de 15 %. En 2021, l’Assurance Maladie a développé de nouveaux services en ligne accessibles depuis le compte ameli pour faciliter les démarches des assurés. Parmi ceux-ci, la possibilité de déclarer un nouveau-né et de faire une demande de pension d’invalidité. En 2021 dans le Loiret, on comptait 386 068 comptes ameli.

Pour accompagner les assurés du département dans leur utilisation du compte ameli et en faire découvrir toutes les fonctionnalités, l’Assurance Maladie du Loiret a sensibilisé l'ensemble des agents d'accueil sur leurs missions d’« ambassadeurs du numérique ». Au quotidien, ils sont amenés à accompagner les usagers dans l’utilisation des services de l’application ameli et sur l’accès aux droits. Pour aller plus loin, certains assurés sont invités à participer à des ateliers numériques animés par les agents d’accueil. Il ne s’agit pas de lutter contre l’illectronisme, mais de rendre autonome sur les fonctionnalités ameli un assuré qui dispose déjà d’un compte et qui utilise déjà internet.

Fluidifier la relation avec les assurés par la médiation

La médiation s’inscrit dans un mode alternatif de règlement des litiges évitant les recours aux tribunaux.

L’année 2021 est bien sûr encore marquée par la crise sanitaire, qui a engendré une augmentation importante de l’activité, notamment pour le service gérant les indemnités journalières maladie, du fait de la prise en charge des arrêts de travail dérogatoires : 20 % des saisines en médiation.

Il est également à souligner qu’à compter de mars 2021, le compte ameli a évolué afin de permettre aux assurés de saisir la médiation directement en ligne.

Les demandes ont principalement porté sur :

• la recherche d’un médecin traitant. En raison de la situation de la démographie médicale du Loiret, la médiation est saisie principalement de la problématique d’accès à un médecin traitant. Sur 804 saisines, 54 % sont liées à une recherche de médecin traitant, soit une hausse de 50 % en nombre de ces saisines par rapport à 2020. À noter que 67 % des sollicitations émanent du compte ameli, nouveau canal d’entrée ;
• l’absence de revenus de substitution depuis au moins deux mois. 94 % de ces sollicitations ont été résolues par un paiement reçu, une solution trouvée ou une explication donnée. 3 % ont fait l’objet d’une orientation et pour 3 % un désaccord persistait.

Accompagner les employeurs

La situation sanitaire n’a pas permis de maintenir les réunions collectives employeurs. Afin de maintenir le lien et la continuité d’information auprès de ce public, l’Assurance Maladie du Loiret a mis en place en 2021 des webinaires employeurs en collaboration avec les autres caisses de la région Centre-Val de Loire. Six webinaires ont été organisés, portant sur les thèmes des arrêts dérogatoires Covid-19, du congé paternité, de l’utilisation de la déclaration d’accident de travail ou de trajet électronique (E-DAT), de la déclaration sociale nominative (DSN) pour les experts comptables, sur les bonnes pratiques DSN, et sur le temps partiel thérapeutique.

L’Assurance Maladie a conservé le lien avec les entreprises par le biais de la newsletter employeurs régionale Centre-Val de Loire et de l’accueil téléphonique pris en charge par l’Assurance Maladie du Cher.

Par ailleurs, des campagnes mails d’information et de promotion ont été adressées à plus de 12 000 entreprises, afin de les accompagner dans leurs démarches dématérialisées.