Accompagner les évolutions du système de santé

Les délégués de l’Assurance Maladie et les conseillers informatique service accompagnent les professionnels et établissements de santé du département

Les délégués de l’Assurance Maladie (DAM) et les conseillers informatique service (CIS) ont repris leur accompagnement auprès des professionnels de santé. D’une part, les DAM ont accompagné les médecins sur la campagne nationale sur le bon usage de l’antidiabétique Metformine dans le cadre de la prise en charge du diabète, mais également sur les campagnes de prévention ou encore la vaccination Covid-19, tous les sujets liés à la convention et à l’exercice libéral. Ils ont également accompagné les infirmiers dans le cadre de la gestion de la crise sanitaire, notamment sur la campagne de prévention et de vaccination Covid-19, et sur le suivi de l’isolement par les infirmiers. En 2021, 1 731 contacts ont été réalisés par les 8 DAM auprès des médecins généralistes, des pharmaciens et autres professionnels de santé.

Côté CIS, ils ont notamment accompagné les établissements dans le suivi des tests et du contact tracing, ou encore les centres de vaccination dans l’installation du matériel pour mettre à jour les parcours vaccinaux. L’accompagnement auprès des professionnels de santé évolue dans la promotion du virage numérique en santé, pour porter la transformation du système de santé, et notamment les téléservices, la télémédecine et le développement d’objets connectés, qui permettent d’améliorer la prise en charge médicale. Par exemple, le tensiomètre connecté, qui transmet les données directement au praticien lors d’une téléconsultation. On compte aujourd’hui une quinzaine de téléservices pour les professionnels de santé qui permettent une saisie à la source des informations dont l’Assurance Maladie a besoin pour assurer sa mission de paiement des prestations. Deux téléservices recueillent une forte adhésion des professionnels de santé, ce sont le protocole de soins électronique qui permet aujourd’hui de simplifier à la fois la déclaration pour les professionnels de santé et d’accélérer la réponse à l’assuré, et la déclaration simplifiée de grossesse, faite en 3 clics. Les CIS ont également accompagné les professionnels de santé dans la mise en place de la télémédecine, qui offre notamment une alternative à la consultation classique au cabinet, dans les territoires où il y a moins de médecins. En 2021, près de 110 000 téléconsultations et téléexpertises ont été prises en charge par l’Assurance Maladie, ce qui montre bien l’essor de cette pratique, fortement plébiscitée durant la crise sanitaire.

En parallèle, l’Assurance Maladie développe avec les établissements de santé, par l’intermédiaire des DAM, une stratégie d’amélioration de la pertinence et le bon usage des soins ainsi que le développement du virage ambulatoire et une meilleure adaptation des prises en charge. Les actions menées en 2021 ont principalement portées sur la vaccination Covid-19 et la sensibilisation des établissements prescripteurs et des assurés en matière de transport médical. Ainsi, 117 contacts ont été réalisés.

En 2021, l’accompagnement des établissements s’est concentré sur les mesures spécifiques liées à la crise sanitaire ainsi que la finalisation du déploiement de l’outil RESID ESMS, un téléservice permettant la saisie de listes de bénéficiaires accueillis ou accompagnés par des établissements ou services médico-sociaux.

Les professionnels de santé se sont largement mobilisés dans le cadre de la vaccination et du dépistage au cours des différentes vagues de l’épidémie. L’Assurance Maladie a été présente à la fois dans le cadre de la rémunération de ces activités et dans l’accompagnement des structures pour mettre en place les outils de télétransmission des vaccinations, des dépistages et des facturations.

L’Assurance Maladie a également participé aux instances départementales organisées par l’agence régionale de santé (ARS) et la Préfecture dans le cadre de la gestion de la crise sanitaire.

Simplifier la facturation des établissements de soins

Le pôle établissements de l’Assurance Maladie du Loiret a pour principales missions le contrôle et le règlement de la facturation des établissements de soins publics et privés.

Ce service accompagne également les structures dans l’optimisation de la qualité de la facturation et la mise en œuvre de la tarification à l’acte, dans le cadre du projet de facturation individuelle des établissements de santé (FIDES). Le service accompagne les établissements publics du Loiret, mais aussi de l’Indre et de l’Eure-et-Loire dans le cadre de rencontres annuelles, qui ont repris progressivement en 2021.

L’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam), voté annuellement par le Parlement, fixe le taux maximum d’évolution annuelle des dépenses de soins de ville et des établissements de santé et médico-sociaux. En 2021, pour le département du Loiret, le budget de l’Ondam était de 1,666 milliards d'euros, en augmentation de 9,5 % par rapport à 2020.

Les dépenses relatives aux soins de ville et aux établissements publics sont prépondérantes. Elles représentent 89,6 % des dépenses Ondam au niveau du département, une part d’autant plus importante depuis que les dépenses liées aux établissements médicaux-sociaux ne sont désormais plus prises en compte.

Ce sont d’ailleurs ces deux postes qui impactent le plus la hausse de l’évolution totale avec une augmentation de 10,3 % pour les soins de ville et 7,7 % pour les établissements publics.

Les dépenses de soins de ville : 89,6 % des dépenses de l’Ondam

Pour l’année 2021, les dépenses de soins de ville, en augmentation de 10,3 %, représentent 89,6 % des dépenses de l’Ondam. La reprise des consultations de spécialistes conjuguée aux dépenses exceptionnelles dues à la crise sanitaire qui se poursuivent font encore augmenter les dépenses de soins de ville. Ainsi, quatre postes sont en augmentation : les médicaments, les honoraires du secteur privé, les auxiliaires médicaux et les dépenses de laboratoire.

Les dépenses des médicaments portées par le remboursement des tests antigéniques

Les médicaments sont en hausse de 12,8 % et constituent l’essentiel de l’augmentation des remboursements liés aux produits de santé. La quasi-totalité de la hausse des dépenses de médicaments est due au remboursement des tests antigéniques effectués en pharmacie. Dans une moindre mesure, la campagne de vaccination contre le Covid-19 réalisée par les pharmaciens participe aussi à cette augmentation.

Les honoraires du secteur privé, en augmentation avec la reprise des consultations

La progression des honoraires du secteur privé se constate principalement chez les médecins spécialistes, qui a augmenté de 9,7 %. L’évolution des dépenses liées aux honoraires explique 26 % de la hausse des dépenses de soins de ville.

Concernant les médecins généralistes, l’augmentation des dépenses liées aux consultations se voit compensée par la baisse conjointe des montants de visites, actes techniques et téléconsultations. L’évolution globale du poste, qui est de 4,8 %, est menée par la campagne de vaccination Covid-19 qui constitue l’ensemble de la différence de montants comparé à l’an passé. Par ailleurs, l’évolution de 15,1 % des montants de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) se voit compensée par la baisse de l’avance de compensation pour perte d’activité dans le cadre de la crise sanitaire.

Sur la base d’une étude statistique mesurant l’impact de chaque poste, le remboursement des soins des médecins spécialistes est en hausse de 9,7 % et dirige l’essentiel de l’augmentation des honoraires du secteur privé. Les actes techniques sont responsables de la majorité de cette hausse, avec une évolution de 11,1 %. Les consultations et les actes de scanner, tous les deux en hausse, constituent eux aussi des facteurs expliquant l’évolution positive des montants remboursés, bien que dans une moindre mesure. Enfin, l’avance de compensation pour perte d’activité Covid en baisse de 67,9 % vient ralentir l’évolution des dépenses de spécialistes. Tous les types d’actes techniques sont en hausse excepté l’obstétrique.

Pour ce qui est des dentistes libéraux, les soins dentaires qui représentent 13 % des honoraires privés sont en hausse de 8,4 % à la fin 2021. Cette augmentation est due à la forte évolution des remboursements de soins conservateurs et de prothèses dentaires qui repartent naturellement à la hausse après les différentes restrictions mises en place durant la crise sanitaire ayant ralenti la consommation de soins, notamment la fermeture de la quasi-totalité des cabinets dentaires durant le 1^er confinement de 2020. À l’inverse, un rattrapage de l’avance de compensation pour perte d’activité Covid d’un montant de 199 000 € vient ralentir l’évolution de la dépense.

Les auxiliaires médicaux : dépistage et tests PCR et antigéniques, et reprise de l’activité des masso-kinésithérapeutes

La progression des soins d’auxiliaires médicaux est très forte avec une hausse de 18,1 %, portée principalement par les infirmiers qui expliquent 10 % de l’évolution des soins de ville. Les soins infirmiers et les frais de masseurs kinésithérapeutes représentent 89 % de la dépense des auxiliaires médicaux.

La hausse des soins infirmiers, de 13,9 % en montant et de 15,3 % en volume d’actes, est portée par une forte évolution du nombre de consommants liée à l’augmentation du taux de recours en 2021, certainement due à la campagne de dépistage Covid-19 effectuée via les tests PCR et antigéniques réalisés par les infirmiers. Cependant, on note une baisse de la consommation par personne qui vient ralentir l’évolution des dépenses.

L’activité de masso-kinésithérapie enregistre une hausse de 19,6 % dans le Loiret en volume d’actes et de 19,2 % en montant remboursé.

Les dépenses de laboratoire restent élevées à cause des PCR Covid-19 et des actes d’analyses médicales

Les dépenses relatives aux laboratoires sont en hausse de 29 % à la fin 2021, dépenses qui avaient déjà fortement augmenté avec le début de la crise sanitaire en 2020 (55,8 millions d’euros en 2021 contre 31,2 millions pour 2019), et constituent 15 % de l’évolution des dépenses de soins de ville. Deux postes impactent l’essentiel de la hausse des dépenses de laboratoire : les actes d’analyses médicales comprenant notamment les actes de tests PCR et la rémunération des tests PCR Covid-19.

Les indemnités journalières

En 2021, 15,2 % des indemnités journalières sont liées au Covid-19. Cette proportion est minorée puisque certains arrêts liés au Covid-19 ne peuvent pas être identifiés dans les bases, car ils ont été prescrits de façon habituelle par les médecins, sans code particulier.

La sortie de crise sanitaire a engendré une baisse des dépenses d’indemnités journalières maladie, maternité et paternité de 9 %. Dans le détail, on enregistre une diminution pour les arrêts de moins de 3 mois et une augmentation pour les arrêts de plus de 3 mois.

À l’inverse, on observe une forte augmentation des dépenses d’accidents de travail à la fin 2021 (+20,4 %) portée par les hausses conjointes du nombre de personnes en accident du travail et du montant d’indemnités journalières par personne.

Au global, le montant des indemnités journalières est en baisse de 5,6 % et vient ralentir l’évolution de la dépense sur 2021, mais reste à un niveau bien supérieur à avant la crise sanitaire (+21,3 %).

Les dépenses d’établissements : la médecine chirurgie obstétrique, principale raison de leur hausse

Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) désigne les activités aigus de courte durée réalisées dans les établissements de santé, en hospitalisation (avec ou sans hébergement) ou en consultations externes.

À fin décembre 2021, les dépenses liées aux établissements publics sont en hausse de 7,7 %. Deux postes portent la hausse : l’objectif de dépenses en MCO constitue 64 % de la hausse des dépenses pour les établissements publics. L’augmentation de la dotation annuelle de financement représente 29 % du poids dans la hausse.

À fin décembre 2021, les dépenses liées aux établissements privés sont en hausse de 12,1 %. Un poste justifie l’essentiel de l’écart : les dépenses en MCO constituent 91 % de la hausse des dépenses pour les établissements privés. Cette augmentation est due à la hausse des frais de séjours et de soins.

La gestion du pré-contentieux et du contentieux

Les services juridique et recouvrement ont pour missions de représenter la caisse devant les juridictions, et d’assurer un rôle d’expert juridique au sein de la caisse, de traiter les contestations relatives aux décisions prises par l’Assurance Maladie conformément aux textes législatifs et réglementaires, et de mettre en œuvre le suivi et le recouvrement forcé des créances.

La commission de recours amiable (CRA), sur délégation du Conseil de la caisse d’assurance maladie du Loiret, est chargée d’étudier les contestations suite à des refus de prise en charge. Elle examine également les demandes de remise de dettes.

En 2021, 1 442 contestations ont été adressées à la commission qui s’est réunie 12 fois. Elles émanaient des assurés pour 79 %, des employeurs pour 13 %, et des professionnels de santé pour 8 %.

Le principal motif de saisines – les créances – couvre 36 % des dossiers instruits par la commission de recours amiable, le risque professionnel arrive en seconde position avec 26 % des dossiers.

La lutte contre la fraude, les fautes et les abus

En France, l’accès aux soins et à la santé est un droit pour tous. Ce droit a une contrepartie pour tous les acteurs, c'est-à-dire les assurés, les employeurs, les professionnels de santé et les établissements, le devoir de respecter certaines règles.

Les missions du service de lutte contre la fraude ont pour finalité de détecter et sanctionner les comportements déviants, responsabiliser les acteurs, et faire évoluer les comportements. Pour l’année 2021, on estime le montant des préjudices subis à 1 315 029 €, et celui des préjudices évités (uniquement pour les assurés) à 341 003 €.

Les contrôles portent sur tous les acteurs du système de soins dans le respect de règles éthiques : secret professionnel, objectivité, neutralité, contradictoire et voies de recours.

Les fraudes détectées pour les assurés sont essentiellement des fraudes aux ressources pour la complémentaire santé solidaire ou l’allocation supplémentaire invalidité, la condition de résidence non remplie, le cumul d’indemnités journalières et d’activité, des départs à l’étranger sans autorisation, la falsification d’ordonnances, ou encore la surcharge d’arrêts de travail.

Les fautes ou fraudes commises par des professionnels de santé concernent principalement le non-respect de la réglementation et des actes fictifs.

Pour les établissements, il s’agit de non-respect de la réglementation.

En 2021, 56 suites contentieuses ont été engagées, 59 rappels à la réglementation effectués, et 14 dossiers abandonnés.