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Garantir la bonne gestion de nos assurés

La gestion de nos plus de 294 000 assurés suppose de maintenir à jour leur situation administrative au regard des différents évènements et modifications survenant dans leur parcours de vie. Notre rôle est donc de garantir des informations fiables et à jour.

Nos missions ont un périmètre large allant de l’ouverture des droits des personnes, en fonction des diverses conditions requises, à la délivrance de la carte Vitale, en passant par la prise en compte de toutes les coordonnées utiles (situation de famille, adresse, naissance, décès, coordonnées bancaires…), la prise en compte des exonérations du ticket modérateur (passage du bénéficiaire en « affection de longue durée »….) ainsi que les mutations, qu’elles soient entre département ou inter-régime.

L’année 2020 a d’ailleurs été fortement impactée par l’intégration de l’ensemble des bénéficiaires du régime social des indépendants (RSI), soit plus de 22 000 nouveaux assurés.

Nos actions se font en étroite collaboration avec d’autres institutions partenaires, dans un but de simplifications des démarches administratives de nos assurés mais également dans un souci de fiabilisation des informations. Nous accordons une attention particulière à nos publics précaires afin de limiter les risques de survenance de rupture de droits. Pour être au plus près de leur demande, nous travaillons en gestion attentive avec un réseau local du Loir-et-Cher, associatif notamment, qui peut détecter des situations complexes nécessitant une attention particulière et un accompagnement individuel. Ces liens étroits nous permettent de répondre à des situations de vie parfois complexes et de faire en sorte que chacun ait accès à notre système de santé.

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Garantir le remboursement des frais de santé auprès de nos deux publics, les professionnels de santé et les assurés, dans un délai très bref est l’objectif majeur du service Frais de santé.

Près de 6,5 millions de feuilles de soins ont été remboursées pour l’année 2020, dont 96,8% ont été télétransmises permettant ainsi d’assurer un délai de remboursement optimal. La crise sanitaire et le déploiement du télétravail n’ont pas impacté ces délais (entre 4 à 6 jours).

Une année toutefois très particulière puisque certains soins ont été quasi suspendus durant le premier confinement alors que des prestations liées au contexte sanitaire se sont multipliées (tests antigéniques et RT PCR). L’Assurance Maladie s’est mobilisée en prenant en charge le remboursement à 100% des prestations liées à la crise sanitaire d’une part et en soutenant financièrement les professionnels de santé ayant subi une perte d’activité d’autre part.

Accompagner nos publics dans la compréhension des paiements effectués et la gestion des réclamations est également une des missions du service. Plus de 3 000 sollicitations de niveau 2 (le niveau 1 étant géré par les plateformes téléphoniques d’Evreux et Tours) ont été prise en charge dont 73% en moins de 48h.

Le travail autour de la simplification des démarches administratives via la mise à disposition de téléservices se poursuit afin de proposer aux professionnels de santé et aux assurés des outils leur permettant d’avoir un retour rapide sur les traitements.
Les deux confinements de la population au cours de l’année 2020 ont bouleversé en profondeur les activités de chacun. Afin de protéger les assurés et leur permettre de respecter les isolements, les conditions qui s’appliquent habituellement aux arrêts de travail ont été revues par les pouvoirs publics.

L’Assurance Maladie a indemnisé des arrêts de travail dérogatoires pour certains publics contraints de rester à domicile sans pouvoir télétravailler (garde d’enfants, personnes vulnérables, cas contacts…). Pour ne pas surcharger les cabinets des médecins de ville et pour accélérer la délivrance de ces arrêts de travail exceptionnels, l’Assurance Maladie a créé le téléservice declare.ameli.fr, qui a été très largement utilisé en Loir-et-Cher.

C’est sans surprise que l’année 2020 marque une nette augmentation des arrêts de travail sur les risques maladies (+26,1 %). Cette tendance entraine de fait, une forte hausse des dépenses d’indemnisation, sous la combinaison des facteurs suivants : l’augmentation du nombre d’arrêts (+26,1 %) et du montant de l’indemnisation (+27 %). A contrario, les accidents de travail ont diminué de 16 %, tout comme les déclarations d’accident de trajet (plus de 25 % en moins).

Cet accroissement de la charge de travail aurait pu avoir comme conséquence d’augmenter le délai de traitement des indemnités journalières en 2020, mais le service des revenus de remplacement a assuré cette mission prioritaire tout au long de l’année pour maintenir les délais de règlement. Le fort investissement des collaborateurs s'est traduit par une hausse de la satisfaction globale des employeurs de + 3,2 %.
Mise en place depuis le 1^er novembre 2019, l’un des enjeux majeurs de la Complémentaire Santé Solidaire (C2S) était de rendre les démarches d’accès aux soins plus simples et par conséquent de limiter le non-recours aux droits.

Ce pari est réussi : en 2020, le Loir-et-Cher comptait 30 145 bénéficiaires de la C2S, soit une augmentation de + de 8 % par rapport à 2019.

Avec le contexte sanitaire qui a été le nôtre en 2020, les périodes de confinement… la CPAM a œuvré pour garantir la continuité des droits des familles en limitant au maximum leurs démarches administratives. Ainsi, les bénéficiaires de la C2S ont pu voir leurs droits renouvelés automatiquement pour une durée de 3 mois. Deux vagues successives de prolongations ont eu lieu, pour des droits arrivant à expiration entre le 12 mars et le 31 juillet 2020 puis entre le 30 octobre 2020 et le 16 février 2021.

Ces mesures ont permis à près de 18 000 foyers de ne pas avoir de rupture de leur droits à l’accès aux soins.
Le secteur de l’Action Sanitaire et Sociale a pour vocation d’intervenir, par le biais d’aides financières, auprès des personnes rencontrant une situation de précarité ponctuelle, souvent liée à la maladie, ou ayant des difficultés d’accès aux soins.

Au cours de l’année 2020, ce sont près de 1 120 demandes financières qui ont été reçues, soit un recul d’environ 10% par rapport aux sollicitations 2019.

98 % de ces aides ont abouti à un accord. L’instruction de ces dossiers se fait, soit par le service Accès aux droits qui agit par délégation des conseillers de la CPAM, soit lors des commissions (CASS), qui se sont maintenues sur l’ensemble de la période en visio-conférence, au rythme d’une par mois.

Toutefois, il est à noter un recours moindre de ces aides financières octroyées en 2020, et ce du fait notamment du report de certains soins programmés par les professionnels de santé et contraint dans l’exercice de leur mission en cette période de crise sanitaire.