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L’Assurance Maladie accompagne le déploiement des dispositifs, inscrits dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, qui participent à l’évolution des organisations et des pratiques des professionnels de santé et à la pertinence des soins. Une ambition : poursuivre l’amélioration de la prise en charge des patients tout en garantissant la pérennité du système de santé.
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Développement des exercices coordonnés : un enjeu de taille pour notre système de santé
Le renforcement et le développement de l’exercice coordonné constitue un grand enjeu pour notre système de santé. Pour y répondre et renforcer l’offre de soins de proximité, les structures de santé pluriprofessionnelles se développent sous différentes formes : centres de santé, équipes de soins primaires (ESP), maison de santé pluriprofessionnelles (MSP) et Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS).
L’exercice coordonné, quelle que soit sa forme, est un lieu et/ou une organisation de soins de premier recours dans un territoire. Il permet aux professionnels de santé de mieux structurer leurs relations et de mieux se coordonner. Ces structures regroupent des professionnels de santé autour d’un projet commun de santé établi à partir d’un diagnostic de territoire, et ont pour principaux objectifs de :
- faciliter l’accès et améliorer la qualité ainsi que l’organisation des soins ;
- fluidifier les parcours des patients ;
- améliorer la qualité de la prise en charge des patients avec une approche pluriprofessionnelle en développant entre autres la complémentarité et les coopérations ;
- développer les activités de prévention et de dépistage pertinentes en fonction des échelles (relation individuelle avec le patient, action vers une patientèle ou une population) ;
- contribuer à l’attractivité d’un territoire et réduire l’isolement ressenti par certains professionnels de santé et assurés.
Le Loir-et-Cher, qui connait des difficultés liées à la démographie médicale, est un territoire où l’exercice coordonné se développe à l’instar de la région Centre-Val de Loire avec :
- 15 centres de santé dans lesquels les professionnels de santé sont salariés de la structure. 5 d’entre eux sont des centres de santé médicaux ou polyvalents. Ils sont tous adhérents à l’accord national des Centres de santé qui leur apporte un soutien financier annuel dont l’importance est variable selon l’atteinte des objectifs.
- 1 équipe de soins primaires (ESP), dont l’organisation a été validée comme telle par l’ARS, et qui est composée d’un médecin et d’infirmiers libéraux. Cette forme d’exercice coordonné est souvent la 1ère étape avant la création d’une MSP. Plusieurs projets d’ESP sont en cours.
- 10 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) réparties sur l’ensemble du département. La dernière a adhéré à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) au 1er novembre 2020. Au sein d’une MSP, les professionnels de santé sont libéraux et la contractualisation à l’accord conventionnel interprofessionnel dans le cadre d’une SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires) permet de bénéficier d’une rémunération spécifique en contrepartie d’engagements sur :
- un accès aux soins renforcé ;
- un travail d’équipe et de coordination facilité ;
- un développement des systèmes d’information.
- 2 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS).
Zoom sur...
Plan "Ma Santé 2022" : un objectif de 1000 CPTS sur le territoire français d’ici 2022.
La Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) est une forme de coordination plus large que les autres formes d’exercice coordonné. Elle est constituée de l’ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville, qu’ils exercent à titre libéral ou salarié ; des établissements de santé, des acteurs de la prévention ou promotion de la santé, des établissements et services médico-sociaux, sociaux…) qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à un ou plusieurs besoins en santé de la population qu’ils ont identifiés.
Durant l’année 2020, 2 CPTS se sont constituées et ont adhéré à l’Accord Conventionnel Interprofessionel qui leur assure une rémunération pour leur fonctionnement et pour leurs engagements sur l’accès aux soins, la coordination entre tous les acteurs de santé, les actions de prévention et le développement de la télémédecine. Une 3ème CPTS est en gestation et devrait voir le jour en 2021.
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L’Assurance Maladie de Loir-et-Cher couvre les risques maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles de nos assurés et bénéficiaires. La maîtrise de l’évolution de nos dépenses de santé est essentielle pour réguler notre système de soins. Notre objectif est de garantir des soins de qualité au meilleur coût et accessibles à tous.
La crise sanitaire a eu un impact très fort sur les dépenses de santé. A fin 2020, les dépenses de santé (ONDAM) représentent pour le département 905,97 millions d’euros et progressent de 6,5% (+6,3% en région et +6,7% pour la France).
Ces dépenses sont particulièrement marquées par une évolution de 5,4 % sur les soins de ville. A noter que les dépistages ont engendré une évolution de 34,4 % des frais de biologie. Les dépenses d’indemnités journalières ont quant à elles connu un essor de 24 %.
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En complément des actions d’accompagnement et de maîtrise médicalisée, l’Assurance Maladie mène une politique de détection des prestations indûment versées (méconnaissance de la réglementation, erreur, fraude) en direction de tous les acteurs du système de soins : professionnels de santé, établissements, assurés et employeurs.
Le service lutte contre les fraudes a adapté son activité afin de se concentrer sur les dossiers de fraude uniquement. Il a également été conduit à s’adapter aux dispositions spécifiques des différentes ordonnances gouvernementales établissant une période juridiquement protégée et d’en tirer les conséquences quant à la reprise des procédures en cours suspendues.
La CPAM a continué le traitement de dossiers qui ont donné lieu à la détection de plus de 227 000 € de préjudice détecté et au prononcé de 30 sanctions.
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Les décisions de la CPAM peuvent faire l’objet de recours. En phase amiable, la Commission de Recours Amiable (CRA), composée de membres du Conseil, a pour missions de se prononcer sur les contestations des assurés, des professionnels de santé et des employeurs. A l’issue, si la décision est maintenue, les voies de recours contentieuses sont ouvertes devant les juridictions compétentes.
La CRA de la CPAM et le service contentieux ont été amenés à modifier en profondeur leur pratique et à s’adapter à la crise sanitaire. Cette période a été l’occasion de dématérialiser de manière durable l’activité puisque tous les dossiers de précontentieux ou de contentieux sont désormais numérisés à leur entrée dans la caisse et le resteront tout au long du processus.
La Commission de recours amiable a adapté son fonctionnement et s’est réunie en visio-conférence afin de continuer le traitement des contestations de nos publics. Ce sont ainsi 9 Commissions qui se sont tenues au cours desquelles 533 dossiers ont été examinés (soit 21 de plus qu’en 2019). Le Tribunal judiciaire s’est également adapté afin de poursuivre une partie de son activité et a usé de la possibilité de traiter une partie des dossiers sans audience.
Le secteur a maintenu une qualité de service conduisant à un taux de 84,78 % de décisions favorables.
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Lorsqu’une personne est blessée par un tiers (accident sportif / routier / scolaire, chute sur la voie publique due à un problème de voirie), elle est « la victime » et ce tiers est donc responsable des dommages causés. L’Assurance Maladie a pour mission d’obtenir le remboursement des frais engagés pour les soins reçus auprès du tiers ou le plus souvent de son assureur. Rien ne change pour l’assuré victime : ses soins ou son éventuel arrêt de travail seront pris en charge dans les conditions habituelles.
L’impact de la crise sanitaire sur le fonctionnement du service a été globalement limité. Après une courte période d’adaptation avec une équipe réduite, l’ensemble du service a rapidement été en mesure de prendre en charge toute son activité. De plus, la dématérialisation accélérée, couvrant notamment les échanges avec le service médical, a permis une gestion régulière de notre activité au cours du confinement.
La conjoncture actuelle a tout de même eu des incidences sur les résultats du recours contre tiers, avec notamment une baisse du niveau d’accidentologie (-23 % d’ouvertures de nouveaux dossiers par rapport à 2019) et un montant recouvré de 29,8 millions d'euros (-16,7 % par rapport à 2019). Malgré tout, le montant recouvré par affilié est de 15,06 €, au-delà de l’objectif assigné de 14,70 €.
Au total, 13 016 dossiers étaient en cours de gestion au 31 décembre 2020.
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