Rendre un service de qualité
- Accueil
- Rendre un service de qualité
Le pôle Prestations en espèces de la caisse d’assurance maladie de Charente-Maritime assure deux missions principales au bénéfice des travailleurs salariés, professionnels de santé exerçant en libéral et travailleurs indépendants :
- l’enregistrement et la gestion des arrêts de travail maladie, maternité, paternité, accidents du travail, maladies professionnelle conformément à la réglementation, ainsi que l’enregistrement et la gestion des bulletins d’hospitalisation, pour les travailleurs salariés, professionnels de santé, professions libérales et travailleurs indépendants ;
- la notification d’avertissement ou de sanction en cas d’écart à la réglementation (réduction du montant de l’indemnité journalière voire suspension d’indemnisation).
Le pôle Prestations en espèces :
- gère le suivi médico-administratif de l’arrêt de travail et notifie les décisions du Service médical ;
- gère les instanciers permettant le paiement automatique des arrêts ;
- instruit et liquide les demandes d’indemnisation ;
- étudie les droits et calcule les indemnités journalières. La plupart sont des dossiers complexes (multi-employeurs, intérimaires, demandeurs d’emploi) ;
- assure l’étude des droits nécessaires à la poursuite de l’indemnisation au-delà de six mois dans le cadre du suivi des arrêts indemnisés.
Ce processus a un impact direct sur la relation clientèle. Les délais d’indemnisation ou de réponse aux sollicitations impliquent des contacts auprès du front office.
Dans une logique d’écoute client et suite à l’analyse des motifs d’insatisfactions, en 2022, la réflexion s’est orientée vers 3 axes :
- renforcer l’interaction avec la plateforme téléphonique (PFS) ;
- identifier des risques de rupture de droit et/ou financière ;
- identifier des dossiers urgents au niveau de l’accueil lors des rendez-vous pour un traitement immédiat.
Quelques faits marquants :
- Gestion des arrêts liés au Covid (forte augmentation sur l’année 2022).
- Mise en place d’entraide interservices pendant la période de crise sanitaire, avec le département Risques financiers et optimisation des processus (RFO), le pôle Lutte contre la fraude, le secrétariat de Direction, le pôle Gestion des bénéficiaires).
- Déploiement du télétravail.
- Renforcement du pôle avec 10 recrutements en CDI.
- Poursuite du plan de formation.
- Efficience et transversalité avec les autres pôles : accueil, PFS, RFO, comptabilité.
- Opérations « task force » DIADEME et entraide PHARE.
Témoignage
“ Sophie, responsable du pôle Prestations en espèces
Une année 2022 encore chargée en termes de consignes réglementaires multiples et d’entrées colossales, liées, entre autres, à la crise sanitaire Covid-19.
Nous avons revu nos organisations de travail au sein du pôle pour être plus agiles et réactifs, et travaillé sur une optimisation de nos outils et des circuits de traitement. Par ailleurs, un vaste plan de formation a été déployé pour accompagner les équipes.
Les résultats restent maîtrisés, notamment grâce à ces actions et aussi grâce à la réalisation de journées de « task force » sur les paiements, à l’entraide entre pôles, à l’implication des agents du pôle Prestations en espèces et aux ressources supplémentaires allouées en effectifs.
En savoir plus sur nos prestations
Cliquer sur les rubriques ci-dessous
-
L’objectif principal du pôle Flux entrants est de mettre à disposition sous toute forme de flux (dématérialisé ou papier) l’ensemble des documents réceptionnés pour tous les services de la CPAM.
Tout est mis en œuvre afin de respecter nos délais fixés dans le cadre de notre référentiel.
Les 5 principes généraux du fonctionnement du pôle Flux entrants sont les suivants :
1. le tri des enveloppes, réceptionnées en papier, et des boîtes mails pour les dossiers en dématérialisation, la gestion des plis en provenance de la plateforme de numérisation ;
2. le tri et le traitement du courrier ;
3. l’orientation des documents vers les applications informatiques suivant la nature du document (les feuilles de soins, les déclarations de médecin traitant, les soins à l’étranger d’une part, et les autres documents, d’autre part) ;
4. l’affranchissement des courriers sortants ;
5. le tri et le traitement des pièces justificatives de télétransmission des professionnels de santé (hors médecins, dentistes et sages-femmes).Une partie de l’activité consiste à :
- préparer des lots de feuilles de soins papier ;
- numériser ces lots ;
- vidéo coder les feuilles de soins, les déclarations médecin traitant et les feuilles concernant les soins effectués à l’étranger (destinées à être traités par le Centre National des Soins à l’Etranger).
L’autre partie consiste à :
- préparer les lots par processus et par type de documents ;
- numériser ces lots ;
- nommer les documents non reconnus par le système ;
- recopier les champs non lus par le système ;
- adresser numériquement les documents aux services concernés.
En 2022 :
- l’ensemble des dossiers réceptionnés aux flux entrants a été dématérialisé ;
- un comité de suivi du projet PLEIADE (plateforme de numérisation nationale), abouti en novembre 2021, s’est mis en place en 2022 pour améliorer le fonctionnement du service et les échanges avec la caisse des Bouches-du-Rhône (13) ;
- l’activité des flux entrants a été maintenue sur site pour permettre l’alimentation continue à l’ensemble des services de la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime et la prise en charge effective, au 2ème trimestre 2022, de l’activité de gestion des pièces justificatives de télétransmission ;
- recopier les champs non lus par le système ;
- le téléservice « Dépôt pièces » a été remplacé par « DEPOTDOC », accessible depuis les pages locales d’ameli.fr.
Témoignage de l’ensemble de l’équipe du pôle Flux Entrants
“ L’équipe s’est approprié la nouvelle méthode de numérisation PLEIADE de la plateforme de Marseille avec un renforcement de l’activité de typage (contrôle, expertise et correction accentuées).
La montée en compétence sur la nouvelle activité de gestion des pièces justificatives de télétransmission a eu une répercussion positive sur l’ensemble de l’équipe. -
La mission essentielle de la gestion des bénéficiaires est la maintenance d’un fichier comportant les données des assurés, des employeurs et des établissements afin de permettre une prise en charge rapide et efficace des différentes prestations.
Durant l’année 2022, le pôle Gestion des bénéficiaires (GDB) a continué de tenir ses délais sur les activités habituelles concernant nos différents publics assurés, employeurs et établissements tout en intégrant la gestion des prescriptions d’arrêts de travail, activité auparavant réalisée par le pôle Prestations en espèces.
Cette nouvelle mission, couplée au développement du fichier assuré, a entrainé une forte augmentation des arrivées de dossiers au pôle GDB pour l’année 2022, marqué par un accroissement de 31 % par rapport à l’année précédente.
Le pôle s’est également investi sur des projets nationaux en testant pour la Caisse nationale d’Assurance Maladie (Cnam) la base nationale des demandes d’accord préalable, nouvel outil permettant l’enregistrement et la notification de toutes les ententes préalables liées aux transports.
Les contrôles PUMa (protection universelle maladie) continuent d’être suivis.
Témoignages
“ Anne-Laure et Carol, conseillères technique prestations
Nous testons la base nationale des demandes d’accord préalable sur le champ des transports à la demande de la Caisse nationale d’Assurance Maladie depuis juillet 2022 : ce dispositif permet l’enregistrement et la notification de toutes les demandes des assurés. Auparavant, seuls les refus et limitations étaient transmis.
En garantissant une meilleure information, nous augmentons la satisfaction des assurés et limitons les sollicitations du secteur de la relation clientèle. -
Chaque année, la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime reçoit plus de 17 millions de feuilles de soins transmises par les professionnels de santé, les établissements et les assurés du département.
Notre mission consiste à garantir les paiements des prestations dans les temps les plus brefs.
Près de 50 collaborateurs sont dédiés au remboursement des frais médicaux et répondent aux questions des assurés, des professionnels de santé et des établissements en lien avec ces paiements. Ils sont mobilisés chaque jour pour réceptionner et traiter dans les meilleurs délais les factures électroniques et papier transmises par les professionnels de santé et les assurés.
Nos équipes répondent aux questions de nos assurés à l’aide des différents canaux de contacts : courrier, courriel, téléphone, SMS, dans un délai maximal de 48 heures.
Au 1er janvier 2022, la facturation de forfaits et suppléments lors du passage de l’assuré aux urgences est instaurée.
A cette même période, la caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime a procédé aux paiements de l’indemnité inflation de 100 € aux assurés invalides et retraités qui lui sont rattachés.
Depuis avril 2022, l’Assurance Maladie a mis en place le dispositif « MonPsy », généralisant la prise en charge du recours au psychologue pour les troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée, avec conventionnement des psychologues.
Depuis le conflit en Ukraine, le pôle Frais de santé s’est mobilisé pour assurer le remboursement des soins pour les ressortissants Ukrainiens accueillis dans le département.
Témoignage
“ Marc, référent technique prestations
La prise en charge par l'Assurance Maladie de séances d'accompagnement psychologique par un psychologue conventionné, permet un accès aux soins en santé mentale plus large et plus équitable.
Permettre le remboursement jusqu'à huit séances par an, favorise l’acceptation sur le sujet de la santé mentale et de la souffrance psychologique.
Le pôle Frais de santé de La Rochelle réalise un suivi de cette prise en charge en accompagnant tant les psychologues conventionnés sur leur pratique que nos assurés sur leurs demandes de remboursements. -
La caisse d’assurance maladie de la Charente-Maritime procède chaque année à la reconnaissance des accidents du travail, de trajet et des maladies professionnelles des assurés du département en étroite collaboration avec l’Echelon local du service médical.
L’équipe des risques professionnels est restée mobilisée cette année encore pour traiter, dans les délais, les échéances réglementaires relatives à la reconnaissance des accidents du travail (AT), de trajet (TR) et des maladies professionnelles (MP).
La montée en charge de l’outil ATEMPO, pour gérer les AT/TR et MP, a fragilisé le processus en début d’année. Cependant, nous avons su être réactifs et avons adapté nos organisations face à ce changement. Les soldes et activités ont été maitrisés à partir de la fin du 1er semestre 2022.
Ainsi, l’équipe a pu s’inscrire dans des activités de middle-office avec la plateforme de services et le pôle Prestations en espèces à compter du 4ème trimestre.
Par ailleurs, côté transversalité du processus :
- deux réunions régionales se sont tenues à Bordeaux, l’une pour le Comité de pilotage régional AT-MP et l’autre pour le pôle d’expertise réparation AT-MP ;
- des travaux ont été engagés en région Nouvelle-Aquitaine sur la thématique des risques psychosociaux pour harmoniser nos pratiques de gestion et limiter les risques de contentieux ;
- une rencontre a été organisée avec le service prévention de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) en mars pour échanger sur les nouveautés liées au processus et les actions de prévention ;
- des rencontres mensuelles avec le service des affaires juridiques ont permis, d’une part, d’étudier les dossiers dont les décisions sont infirmées en juridiction et, d’autre part, d’adapter nos consignes de travail ;
- deux réunions collaboratives avec l’échelon local du service médical ont été organisées pour échanger sur les circuits et la mise en place d’un nouvel outil de concertation médico-administrative « concertMP ».
Témoignages
“ Marjorie, enquêtrice risque maladie
Nous avons réalisé 141 enquêtes sur le champ des accidents de travail ou de trajet (AT/TR) et 213 sur celui des maladies professionnelles.
Le nombre d’enquêtes relatives aux troubles musculo-squelettiques a augmenté de 48,5 % (68 en 2021 et 101 en 2022) et celui des risques psycho sociaux de 61 % (18 en 2021 et 29 en 2022).
Florence, conseillère technique prestations
Nous avons reçu et instruit 12 dossiers de maladies professionnelles liées à la COVID-19 - (dont 5 ont été refusés, 5 pris en charge et 2 sont encore en cours d’instruction) - ainsi qu’un dossier « pesticides » qui a abouti à un accord après son passage au fonds d’indemnisation des victimes de pesticides.
186 dossiers de maladies professionnelles ont été transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), ce qui représente une augmentation de 22,4 % par rapport à 2021. Le CRRMP a émis 57 accords, 114 refus et 15 dossiers sont en attente d’un avis d’ici à fin avril 2023. -
Lorsqu’un assuré est victime d'un accident causé par un tiers, il doit déclarer cet accident à sa caisse d'assurance maladie : cela s'appelle le recours contre tiers. Cette démarche permet à l’Assurance Maladie de se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d'assurance, pour obtenir le remboursement des frais engagés pour vos soins liés à l'accident.
En 2022, les diverses actions mises en place pour permettre l’atteinte de l’objectif ont porté leurs fruits.
2022 était la première année sans changement majeur, ce depuis 2017 et le début de la mutualisation.
En effet, les diverses caisses mutualisées ont été reprises en gestion entre 2017 et 2019.
En 2022 nous avons donc pu nous concentrer davantage sur la mise en place d’actions pour optimiser le recouvrement :
- sessions de formation dispensées en interne, ciblées sur le chiffrage et notamment les postes les plus importants ;
- réunions techniques ciblant les bonnes pratiques pour notifier efficacement et le plus rapidement possible ;
- opérations dites « coup de poing » pour cibler les dossiers les plus rentables financièrement et pour lesquels les règlements sont certains et rapides (dossiers protocole notamment).
Les actions mises en place en amont (telle que la réorganisation) et les opérations coup de poing au cours de l’année ont permis d’augmenter sensiblement le montant recouvré.
De ce fait l’objectif a pu être atteint dès fin novembre, avec une hausse du recouvrement de 30 %.
Quelques faits marquants :
- Reprise des dossiers RCT des travailleurs indépendants.
- Formations en interne sur le chiffrage (rentes, frais futurs, etc.).
- Dépassement de l’objectif CPG.
-
Youtube est désactivé. Autorisez le dépôt de cookies pour accéder au contenu