Apporter à tous un service public de qualité

Accueil physique, téléphone via le 36 46, compte ameli ou réseaux de partenaires, les assurés disposent de plusieurs canaux de contact à leur disposition pour contacter leur Caisse primaire d’Assurance Maladie afin d’obtenir un renseignement, mettre à jour leur situation personnelle ou obtenir un document.

La crise sanitaire a sans aucun doute eu un véritable impact sur les modalités de contact de la CPAM des Alpes-Maritimes avec son public. Les périodes de confinement successives ont rendu par moment impossible l’accueil physique de proximité et fait la place belle aux canaux de contact à distance : le téléphone et le compte ameli. Plébiscités par une grande partie des assurés qui ne souhaitent plus se déplacer pour réaliser leurs démarches, le 36 46 et le compte ameli sont en plein essor. C’est dans cet esprit que les rendez-vous téléphoniques ont été déployés avec succès.

Au total, 690 290 appels ont été reçus en 2021, soit 36 % de plus qu’en 2020. Concernant l’accès au compte ameli, 6 230 818 contacts entrants ont été comptabilisés sur l’année.

Le rendez-vous physique, toujours indispensable pour de nombreux assurés

Pour autant, avec cinq agences d’accueil réparties sur le département (Antibes, Grasse, Le Cannet Menton et Nice Pertinax) et treize points d’accueil essentiellement positionnés dans le moyen et haut pays, l’accueil physique continue de perdurer et s’attache aujourd’hui à prendre en charge les dossiers complexes, mais également les populations fragilisées en fracture avec le numérique.

En 2021, 28 000 assurés ont été reçus en rendez-vous et 3 019 échanges ont été réalisés avec les partenaires via le visio-guichet. L’objectif principal étant de lutter au mieux contre les situations de précarité et de non recours aux droits et aux soins, trois motifs de rendez-vous ont été particulièrement sollicités :

• les revenus de substitution ;
• la Complémentaire Santé Solidaire (C2S) ;
• l’Aide Médicale de l’Etat (AME).

Parallèlement, l’arrivée des Maisons France Services qui couvrent aujourd’hui une large partie du territoire (33 pour le seul département des Alpes-Maritimes) offre aux assurés, en complément de notre offre de réception du public, un accueil de proximité attentionné.

Face à la multiplicité des services en ligne pour réaliser ses démarches administratives, plus de 15 % de la population française serait touchée par la fracture numérique et l’illectronisme. La CPAM des Alpes-Maritimes a mis en place un certain nombre de mesures afin d’aider et accompagner les personnes en difficulté ou les rendre autonomes dans leurs démarches.

Des ateliers collectifs pour se familiariser avec le compte ameli

Afin d’accompagner et autonomiser les assurés dans les démarches en ligne proposées par l’Assurance Maladie, la CPAM des Alpes-Maritimes propose, en collaboration avec ses partenaires, l’animation d’ateliers d’inclusion numérique. Ces ateliers permettent de présenter l’offre de services en ligne, de comprendre l’ergonomie du site www.ameli.fr et de naviguer sur le compte ameli à partir de smartphone, tablette ou compte web. L’objectif attendu est de permettre aux assurés de se familiariser avec les téléservices et d’acquérir « les réflexes en ligne » pour tout service disponible via le compte ameli. Ces ateliers collectifs peuvent également être proposés en binôme avec la Caf des Alpes-Maritimes.

Des rendez-vous individuels pour apprendre à utiliser les services en ligne

Des rendez-vous individuels en accueil physique ou par téléphone sont proposés aux assurés qui seraient en difficulté pour réaliser une ou plusieurs démarches en ligne. De la création du compte à la commande de carte Vitale, un agent d’accueil ou un téléconseiller peut accompagner pas à pas l’assuré dans l’utilisation des téléservices.

Création de la banque du numérique pour lutter contre la fracture numérique et l’illectronisme

La CPAM des Alpes-Maritimes a développé un projet innovant et coordonné avec ses partenaires, permettant d’équiper gratuitement ou à moindre coût une partie de la population la plus éloignée du numérique avec des appareils informatiques et de former ces personnes à leur usage.

Population prioritairement concernée :

• jeunes 16-25 ans accompagnés dans un projet d’insertion ;
• adultes accompagnés dans le cadre d’un projet d’insertion ;
• grand âge.

Objectifs :

• réaliser un diagnostic de l’existant ;
• créer un réseau de partenaires souple et réactif ;
• construire une plateforme territoriale en mesure de répondre aux besoins ;
• animer le réseau en vue de recherche de solutions innovantes ;
• développer des outils d’évaluation et de détection des problématiques ;
• coordonner les réponses aux besoins de manière individualisée.

Les conseillers Informatique Service (CIS) ont joué un rôle majeur dans la formation et l’accompagnement des employeurs à la digitalisation des offres de services de l’Assurance Maladie. Près de 900 employeurs du département ont été accompagnés en 2021.

Le conseiller informatique services (CIS) employeurs contribue à l’évolution du système de santé en accompagnant les employeurs dans l’adoption des services dématérialisés visant à faciliter leurs pratiques et à simplifier leurs démarches administratives. Il assure la promotion des offres de services de l’Assurance Maladie et accompagne, informe, guide et assiste les employeurs dans leur mise en place. Ces conseillers ont une approche marketing : ils procèdent à des segmentations de profils, déclinent des campagnes adaptées aux spécificités du terrain et assurent un suivi individualisé des actions engagées. En 2021, 883 entreprises ont été accompagnées à distance et 26 ont été rencontrées.

Le champ de compétences des CIS est varié. Au-delà de l’assistance dans l’usage des téléservices, ils assurent également l’application de la réglementation. Des conseils avertis sont donnés quotidiennement aux experts comptables, à la fonction publique et aux entreprises ayant de mauvaises pratiques.

Un catalogue de services numériques à destination des employeurs référençant 14 offres d’accompagnement dédiés aux employeurs (arrêt de travail en ligne, attestation de salaire, déclaration d’accident du travail, affiliation d’un salarié, temps partiel thérapeutique...) et dix offres de services concernant la prévention en entreprises a été diffusé aux employeurs du département courant 2021. Dans cet esprit proactif et afin de les guider au mieux dans ces bonnes pratiques, trois webinaires régionaux et 23 webinaires départementaux ont été organisés tout au long de l’année 2021 sur différentes thématiques. Ces webinaires ont ensuite été proposés sur plusieurs plateformes telles que ameli entreprises et net-entreprises.fr en replay et sur la page entreprises LinkedIn de la CPAM des Alpes-Maritimes afin d’assurer à chaque moment l’accompagnement des employeurs.

Fort de son accompagnement personnalisé, l’indice de satisfaction client concernant le dernier contact avec un Conseiller Employeur a obtenu fin 2021 un taux de 93,3 %.

Malgré une reprise partielle des activités dans les entreprises en 2021, près de 23 000 déclarations ont été traitées par le service Risque Professionnels concernant les Accidents de travail (AT) et les Maladies Professionnelles (MP) et plus de 45 000 rentes ont été attribuées dans le Var et les Alpes-Maritimes.

L’année 2020 a été fortement impactée par la crise sanitaire et le confinement, ayant entrainé l’arrêt partiel des activités et par voie de conséquence, le nombre de déclarations d’accidents de travail. Une diminution de l’ordre de 21,40% a pu être constatée par rapport à l’année précédente.

Le pôle Reconnaissance AT/MP

Le processus « Reconnaissance AT/MP » est l’étape essentielle de la gestion des risques professionnels. Il couvre la totalité de la gestion médico-administrative du dossier jusqu'à sa clôture (guérison ou consolidation) dont découlent les prestations versées à la victime ou aux ayants droit, à l’employeur et aux professionnels de santé. Une grande rigueur dans l’instruction des dossiers est donc indispensable pour garantir à tous un service de qualité.

Sur 22 956 déclarations reçues en 2021, dont 21 695 concernaient des demandes pour le risque AT et 1261 pour le risque MP.

L’activité de 3 enquêteurs (dont 1 en cours de formation nationale) a complété le dispositif, par la réalisation de 881 enquêtes en chambre ou sur le terrain, soit une progression de 10,52%.

Le pôle Indemnités Journalières (IJ)

Le processus « Indemnités Journalières » consiste à assurer le versement d'une indemnité journalière de compensation aux assurés en arrêt de travail suite à la survenue d'un Accident du Travail ou d'une Maladie Professionnelle.

Aux activités nécessaires au versement des indemnités journalières AT/MP s'ajoutent les activités liées à la régulation des dépenses en termes d'arrêts de travail. L'enjeu de la dématérialisation est essentiel dans ce domaine, tant en ce qui concerne la prescription d'arrêt de travail que la récupération des données utiles au paiement de la prestation (DSN). Ce processus impacte également les activités de prévention et de tarification gérées par les CARSAT. Durant l’année 2021, 1 018 681 indemnités journalières ont été réglées aux assurés, pour un montant total de 53 910 120 €.

Le pôle Rentes

Le processus RENTES permet l’attribution d’une rente ou d’une indemnité en capital, lorsque l'état de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle est consolidé et présente des séquelles indemnisables. Le médecin conseil fixe alors un taux d’incapacité permanente selon un barème indicatif.

La qualité de cette activité de réparation est également déterminante car elle fixe les éléments de tarification pour les employeurs, gérés au niveau de la CARSAT. La CPAM des Alpes-Maritimes gère les dossiers de la CPAM du Var, dans le cadre d’une convention de mutualisation.

Au fil des années, le rôle des agents de la Plate-Forme de Service (PFS) ne cesse d’évoluer pour soutenir et venir en appui des différents services. C’est notamment le cas pour une partie du traitement des arrêts de travail gérés par la CPAM des Alpes-Maritimes.

La prise en charge des arrêts de travail a été fortement impactée ces dernières années, en raison de la crise sanitaire. De nombreux arrêts de travail ont été liés à la garde des enfants, à l’isolement durant les périodes de confinement ou à la maladie par rapport à la Covid-19. Pour exemple, on compte 470 060 arrêts de travail recensés en 2020 et pas moins de 474 350 arrêts un an plus tard.

Coopération front-office et back-office : traitement des Indemnités Journalières

Dans le cadre du dispositif d’entraide « Agir ensemble », le service PFS a contribué à prendre en charge le traitement des arrêts de travail dans l’application BOAAT concernant le traitement des rejets simples. Certains téléconseillers ont même été formés par un expert du service « Gestion Des Bénéficiaires » afin de les rendre autonomes sur la partie « attestation de salaire » de l’application DIADEME.

Evolutions

Le traitement de la relation client est désormais centralisé en un point unique, permettant la polyvalence et le développement des compétences. Cependant, la mise en place de formations a été interrompue en raison de la crise sanitaire et du départ en télétravail de nombreux collaborateurs durant cette période. Ce processus est fortement impacté par la crise sanitaire depuis 2020.

La réitération est générée par une réponse que l’assuré juge insatisfaisante, en conséquence d’une réponse jugée incomplète ou d’un problème non résolu. Le taux de réitération a diminué entre 2020 et 2021, grâce à une démarche d’amélioration de la qualité de service et par l’ouverture d’un téléservice permettant l’accessibilité à la médiation via le compte ameli.

Afin d’améliorer constamment le service rendu, les réitérations font l’objet d’une étude systématique qui détermine les causes et identifie les raisons pour lesquelles certaines demandes nécessitent un traitement en plusieurs fois. Ces études sont essentielles car elles fixent les axes d’amélioration permettant d’optimiser la qualité de service ainsi que les actions correctives à mettre en place dans la perspective de réduire leur nombre.

De façon immédiate, ces analyses peuvent donner notamment lieu à des appels téléphoniques sortants conduits par des agents experts pour résoudre le dossier rapidement, en lien direct avec l’assuré. De façon plus large, elles ont permis par exemple la mise en place de formations spécifiques à destination des techniciens, ainsi que des ajustements d’organisation interne, pour améliorer sans cesse la prise en charge des dossiers.

En 2020, le taux de réitérations était de 18,91 %. Ce taux a diminué sur l’ensemble des canaux de contacts de 1,52 point en 2021, soit 17,39 %.

Le rôle du médiateur de l’Assurance Maladie pour résoudre les cas complexes

La médiation est un mode de règlement amiable des litiges permettant de rétablir le lien entre l’usager et l’organisme. Elle a pour objectif de favoriser le dialogue et tend vers une résolution des situations complexes ou atypiques.

Dans le cadre de ses missions, le médiateur procède à un réexamen complet du dossier avec impartialité, neutralité, confidentialité et esprit d’indépendance. L’intervention du médiateur est conditionnée à une démarche préalable du demandeur auprès des services concernés de l’organisme. La recevabilité d’une demande de médiation suspend le délai de recours pour contester une décision prise par l’Assurance Maladie.

Lorsqu’il est saisi, le médiateur émet une recommandation sur la situation qui lui est soumise dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur. Il ne détient pas de pouvoir de décision et ne tranche pas le litige. Si la demande ne relève pas de son champ de compétences, il l’oriente vers le service compétent. En vue de prévenir un risque contentieux et dans un souci de clarté, le médiateur fait preuve de pédagogie auprès des usagers en prenant soin de leur apporter une réponse argumentée et personnalisée.

Dans le prolongement de sa mission, le médiateur participe à la démarche d’amélioration de la qualité de service et de la réglementation ayant notamment pour objectif de limiter les réitérations des usagers. Il identifie les causes des incompréhensions et des insatisfactions et propose ainsi des actions correctives pour les prévenir.

En 2021, l’accessibilité de la médiation a été accrue par l’ouverture d’un téléservice via le compte ameli.