Accompagner les évolutions du système de santé

Les commissions paritaires, permettant l'application d’une Convention Nationale par une concertation locale entre les caisses et les professionnels libéraux, se sont déroulées, en 2021, deux fois en visioconférence pour chaque catégorie de professionnels de santé. Elles sont l’occasion d’échanger notamment sur l’actualité conventionnelle de la profession.

Infirmiers : un avenant n°8 à la convention

Les membres de la Commission sont informés de la signature de l’avenant n°8 à la Convention Nationale des Infirmiers libéraux le 9 novembre 2021. Les principales mesures de cet avenant présentées aux membres de la Commission sont  :

• la poursuite du déploiement du dispositif du Bilan de Soins Infirmiers (BSI) ;
• l’engagement de travaux conventionnels sur les modalités de valorisation des infirmiers en pratique avancée, et sur la télésanté ;
• les modalités de facturation des indemnités kilométriques en prenant en compte les spécificités locales.

Masseurs-kinésithérapeutes : vers une mise en œuvre de la loi RIST

La loi RIST dont son application était reportée à 2022, vise à améliorer la modernisation du système de santé et à déployer les services d'Accès Aux Soins (SAS). Cette loi a vocation, entre autres, à élargir le dispositif des protocoles de coopération entre professionnels de santé ; et les capacités de prescription des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes, des ergothérapeutes et des orthophonistes.

Signature de deux avenants à la convention nationale des orthophonistes

La Commission est informée que l’avenant n°17 est paru au Journal Officiel du 20 avril 2021.

Les principales mesures de cet avenant, tels que le recours à la télésanté, l’évolution du forfait d’aide à la modernisation et à l’informatisation, et le déploiement du numérique en santé sont présentées aux membres de la Commission.

Quelques mois plus tard, est présenté l’avenant n°18.

Accompagnements pharmaceutiques

La Commission est informée qu’à la suite de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2020, les accompagnements pharmaceutiques sont désormais payés à l’acte. Cette nouvelle modalité de rémunération s’est concrétisée par la mise à disposition des codes actes en juillet 2020. Ainsi, depuis cette date, il convient de facturer, via un code acte, la séquence annuelle d’accompagnement et de conserver l’ensemble des justificatifs des accompagnements réalisés.

Il lui a également été indiqué que l’Avenant n°21 précise les nouvelles modalités de mise en œuvre de la rémunération des accompagnements pharmaceutiques. Par ailleurs, il présente les modalités de mise en œuvre et de rémunération des nouveaux accompagnements pharmaceutiques pour les patients sous traitements anticancéreux oraux. Ce dispositif conventionnel ayant pour effet la création de nouveaux honoraires, les codes actes pour facturer ces nouveaux accompagnements sont effectifs dans un délai de six mois à compter de la publication de l’avenant, soit depuis le 30 mars 2021.

La CPAM des Alpes-Maritimes a été une pionnière dans l’expérimentation de l’application carte Vitale. Initié en 2019, le mode expérimental de l’application sur smartphone s’est poursuivi en 2021 avec le consentement de professionnels de santé et d’assurés volontaires pour continuer de tester en conditions réelles ce dispositif.

L’ambition gouvernementale d’améliorer l’offre de services de la Santé à travers son virage numérique, ainsi que l'utilisation croissante d'outils numériques dans la vie quotidienne des professionnels de santé et des assurés montrent l’intérêt et le caractère incontournable de l'appli carte Vitale pour le monde Santé-Social.

En octobre 2019 démarrait l’expérimentation dans les départements des Alpes-Maritimes (Nice) et du Rhône (Lyon), auprès d’un panel d’assurés du régime général et de la Mutualité Sociale Agricole, de 82 professionnels de santé, avec sept éditeurs de logiciels autorisés.

L’expérimentation a été prolongée de 12 mois avec un périmètre et des objectifs identiques à ceux d’aujourd’hui, par l’intermédiaire du décret n° 2020-1250 du 13 octobre 2020, il couvre le déploiement de l’appli jusqu’au 31 décembre 2022.

Durant toute l’année 2021, l’Assurance Maladie a continué :

• d’accompagner les professionnels de santé qui ont consenti à participer à l’expérimentation en organisant des webinaires avec des éditeurs et en les rencontrant afin de réaliser des tests d’usage à l’utilisation ;
• d’amplifier les actions de communication de la CPAM des Alpes-Maritimes auprès des assurés ayant téléchargé leur appli afin qu’ils l’utilisent chez le professionnel de santé équipé.

À partir du deuxième trimestre 2022, l’appli carte Vitale sera disponible pour être utilisée avec les logiciels des professionnels de santé dans trois départements : les Alpes-Maritimes, le Rhône et la Sarthe.

Cinq autres départements seront ensuite déployés : le Bas-Rhin, la Loire-Atlantique, le Puy-de-Dôme, la Saône-et-Loire et la Seine-Maritime. Enfin, la Gironde, l’Hérault, le Nord et Paris seront ouverts avant un déploiement dans la France entière prévu en 2023.

A la fois un impératif de justice sociale, mais surtout financier, la lutte contre la fraude est une priorité pour la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam) avec un million de contrôles réalisés en France en 2021. La CPAM des Alpes-Maritimes estime quant à elle le montant des préjudices évités à près d’un million d’euros, grâce à ses différents contrôles effectués sur l’année 2021.

Axe prioritaire de l’Assurance Maladie au regard de l’augmentation des dépenses, la lutte contre la fraude représente l’un des enjeux majeurs. Résultant d’actions irrégulières ou illicites d’une minorité (assurés, professionnels de santé, établissements...), la fraude, diverse et mouvante, s’est accrue durant l’épidémie de COVID-19, notamment en ligne.

Les nouveaux mécanismes de fraudes imposent une évolution des contrôles, plus de transversalité entre les services d’une même CPAM, ainsi que des partenariats efficaces. A ce titre, la politique engagée présente de multiples facettes, aussi bien en local, en région, qu’au national.

Des actions diverses pour lutter contre la fraude

Au-delà d’un renforcement du cadre juridique par les pouvoirs publics avec la création de la Task Force nationale de lutte contre les fraudes et escroqueries, certaines actions par la caisse nationale ont été réalisées afin de permettre une meilleure transversalité dans le réseau.

Au niveau régional, des travaux via des groupes régionaux ont été menés pour une meilleure coordination des contrôles. Ces travaux permettent d’échanger entre les caisses de la région sur les bonnes pratiques, afin d’être force de proposition auprès de la Cnam.

Au niveau local enfin, la lutte contre la fraude passe par la fixation d’objectifs ambitieux pour les directeurs. La CPAM des Alpes-Maritimes avait pour objectif de détecter des fraudes dans le département à hauteur de 614 800 €. Le montant des préjudices évités en 2021 a été finalement d’un tiers supérieur, atteignant 933 194 €. Le montant des préjudices subis en 2021 pour l’entreprise, estimé à 3 247 440 €, reste très élevé.

Pour le maintien d’un système de santé protecteur, la lutte contre la fraude doit garantir l’efficacité de son action : le juste soin au juste coût !

Afin de faire face à un contexte sanitaire compliqué, le gouvernement a pris des mesures dérogatoires inédites. La CPAM des Alpes-Maritimes s’est adaptée à ces nouvelles mesures tout en assurant leur suivi et son contrôle dans certains cas.

La crise sanitaire a fortement perturbé les actions de régulation des dépenses de santé. Pour faire face et maintenir le système de santé, de nombreuses mesures dérogatoires ont été mises en œuvre par le Gouvernement et l’Assurance Maladie.

Ces mesures dérogatoires ont concerné les professionnels de santé libéraux, ainsi que les établissements de santé. Il a été décidé par exemple de prendre en charge à 100 % les téléconsultations et les consultations par téléphone. De nombreux actes et cotations ont été majorés.

Pour faciliter l’accès aux soins, les infirmiers libéraux ont été autorisés à exercer en même temps que leurs remplaçants, les masseurs-Kinésithérapeutes ont pu effectuer des soins à domicile sans que cela soit spécifiquement mentionné sur la prescription médicale. Des forfaits de rémunérations ont également été versés aux médecins et infirmiers au titre de leurs interventions dans les EHPAD et dans les établissements médico-sociaux.

De nombreuses actions ont été mises en œuvre afin d’assurer le suivi de ces mesures dérogatoires :

• suivi des téléconsultations ;
• suivi des interventions des infirmiers en EHPAD ;
• suivi des majorations médecins en EHPAD ;
• suivi des consultations de prévention COVID (suivis réguliers et à échéance pour s’assurer de la non facturation au-delà de périodes de fin prévue réglementairement).

Au total, 459 paiements ont été réalisés pour ces mesures dérogatoires en 2021, représentant un montant total de 128 629 673,49 €.

Des mesures pour contrôler les dépenses

Face aux nombreuses dérogations prises par le gouvernement afin d’assurer un accès aux droits et aux soins durant la crise sanitaire, la CPAM des Alpes-Maritimes a vérifié la juste utilisation de ces mesures dérogatoires tout en contrôlant systématiquement certaines facturations réalisées.

Certaines actions de contrôles ont perduré pendant la crise sanitaire, c’est notamment le cas des contrôles entrepris sur les mesures 100 % santé. La réforme 100 % santé a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins sur les prothèses auditives, les lunettes et les prothèses dentaires. L’Assurance Maladie effectue donc des contrôles sur les facturations réalisées par ces professionnels de santé, afin de s’assurer qu’il n’y a pas de reste à charge à l’assuré sur ces dispositifs spécifiques. 250 professionnels de santé ont été contrôlés et contactés dans le cadre des actions 100 % santé.

De plus, de nouvelles actions d’accompagnement ont été mises en œuvre pour les infirmiers libéraux qui débutent leur activité dans le département. Cet accompagnement débute lors du rendez-vous d’installation réalisé avec un conseiller de la caisse primaire. Ce rendez-vous permet de finaliser l’inscription de l’infirmier et de l’informer sur les règles de cotation des actes, sur la télétransmission, sur les différents interlocuteurs à contacter…

L’infirmier est également informé que des contrôles seront réalisés sur sa facturation pendant sa première année d’exercice et qu’il recevra par courrier les résultats de ces contrôles (des notifications d’indus pourront être notifiées en fonction des anomalies et de leurs montants). Vingt et un infirmiers ont eu un premier contrôle de facturation dans le cadre de l’accompagnement de leur installation en libéral.

Près de 6 millions d’indus liés au Dispositif d’Indemnisation pour Perte d’Activité (DIPA)

L’aide pour perte d’activité permettant aux professionnels de santé de faire face à leurs charges fixes professionnelles pendant la crise sanitaire a été surévaluée pour plus de 2 000 professionnels de santé dans le département. Plus de deux tiers des indus ont été régularisés fin 2021.

La crise sanitaire a conduit à une baisse d’activité de la plupart des professionnels de santé sur la période du 6 mars 2020 au 30 juin 2020. Pour les aider dans le paiement de leurs charges fixes, le gouvernement a mis en place en 2020 un dispositif exceptionnel d’accompagnement économique, pour un montant total de l’aide d’1,3 milliard d’euros au titre de l’année 2020 en France.

Ces aides étaient ainsi calculées en fonction des éléments déclarés par les professionnels de santé. La Caisse nationale de l’Assurance Maladie a alors procédé par la suite au calcul définitif de l’aide pour la perte d’activité.

La DIPA à l’attention des professionnels de santé a généré 2 240 indus pour la caisse primaire d’Assurance Maladie des Alpes-Maritimes, soit un trop perçu cumulé d’un montant total de 5 986 436 euros. Des trop perçus pouvant atteindre jusqu’à 86 400 euros pour un seul et même créancier.

Les professionnels concernés ont reçu par la suite un courrier les notifiant des sommes versées à tort ainsi que des modalités de régularisation, leur permettant de demander un paiement échelonné. Au 31 décembre 2021, 68 % des indus ont été régularisés. 1 712 créances étaient définitivement soldées avec un montant des sommes recouvrées égal à 4 082 090,87 euros.

107 Professionnels de Santé ont bénéficié d’un plan d’apurement afin d’échelonner leurs mensualités.