Amélioration du système de santé

Pour faire face à la diminution importante du nombre de convocations et de praticiens-conseils au regard de la crise sanitaire, l'ELSM de la Vendée a décidé d'expérimenter la mise en place d'un parcours assuré sur une prestation avec l'intervention des différents acteurs du Service médical.

Le principe : cibler des dossiers pour lesquels une mise en invalidité pourrait être faite sur pièce si le dossier a fait l’objet d’un télé-échange avec l'infirmier du Service médical en amont.

La sélection des dossiers s'effectue sur la durée de l'arrêt (> à 24 mois), l'âge (55-62 ans) et la maladie de l'invalidant.

En voici le processus :

En 6 mois, sur 88 dossiers traités dans le cadre de cette expérimentation, 63 ont été signés sur pièce soit 72%.

Des réflexions sont en cours pour élargir les critères de sélection des dossiers afin d’augmenter le nombre de décisions sur pièce.

La satisfaction des assurés

La satisfaction des professionnels de santé

Une nouvelle organisation régionale de la lutte confre la fraude (LCF) s’est mise en place avec la nomination du médecin-conseil régional en tant que directeur de la lutte contre la fraude (DLF), et la création d’une cellule d’appui au pilotage (DLF, médecin-conseil responsable LCF, chargée de mission DCGDR, responsable fraude CPAM 72).

Le groupe régional, réuni trimestriellement, assure la mise en œuvre opérationnelle des programmes nationaux et de l’ensemble des programmes régionaux, notamment ceux concourant au plan d’action régional (PAR).

Ni la campagne MSO/MSAP IJ ni le contrôle de la T2A n’ont repris en 2021 compte tenu du contexte épidémique mobilisant des ressources médicales aussi bien en secteur libéral qu’en secteur sanitaire.

Quatre plaintes ordinales ont été jugées en 2021, et deux décisions rendues par le conseil régional de l’ordre des médecins sont à mentionner :

• en section disciplinaire, sanction d’interdiction d’exercer pendant 3 ans dont 2 avec sursis pour un médecin généraliste ayant une pratique médicale non conforme aux données acquises de la science, en particulier dans le cadre de la prise en charge de la maladie de Lyme.
• en section des assurances sociales, interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant 3 ans pour un radiologue sarthois multipliant les radiographies au-delà du besoin du patient, avec irradiation excessive et non dénuée de risque.

Les 2 autres dossiers relevaient de la section disciplinaire, mais le Service médical a fait appel des décisions en raison de sanctions jugées insuffisantes.

Zoom sur la branche pharmacie

Un pharmacien d’officine a fait l’objet de sanctions :

• disciplinaire : interdiction temporaire d'exercer la pharmacie pendant cinq ans
• pénale : une peine d’emprisonnement de deux ans avec sursis ; interdiction d’exercer une profession commerciale ou industrielle, de diriger, administrer, gérer ou contrôle une entreprise ou une société pendant cinq ans et le versement de 150 586 euros d’indus à la caisse primaire

Un pharmacien d’officine a fait l’objet d’un dépôt de plainte pénale et disciplinaire pour les griefs suivants :

• facturations abusives
• falsifications de prescriptions
• délivrances fictives

Les deux procédures sont en cours à ce jour.

Zoom sur un dossier d’insuffisance professionnelle

L’activité de lutte contre la fraude ne se limite pas à contrôler les non-respects réglementaires, elle explore aussi l’opportunité et la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux.

De façon exceptionnelle, elle peut être amenée à constater une dangerosité des pratiques et faire à ce titre un signalement au conseil de l’ordre dans le cadre de l’article L.162-1-19 du code de la Sécurité sociale (CSS).

L’objectif de ce signalement au conseil départemental de l’ordre est d’amener cette instance à se saisir du dossier et à apprécier si la dangerosité constatée est l’expression d’une insuffisance professionnelle. Dans ce cas, le conseil départemental saisit le conseil régional afin que ce dernier mette en œuvre la procédure de suspension pour insuffisance professionnelle pour faire cesser rapidement les pratiques constatées.

Cette procédure est difficile à mettre en œuvre car elle doit se dérouler dans des délais impératifs fixés par le CSS. L’avis du conseil régional doit s’appuyer sur un rapport d’expertise établi par trois experts. Ces experts ont six semaines pour établir leurs conclusions à compter de leur saisine. Leur rapport doit préciser les insuffisances, leur dangerosité et les moyens d’y pallier. Si le conseil régional n’a pas statué dans le délai de deux mois à compter de la réception de la demande dont il est saisi, l’affaire est portée devant le conseil national de l’ordre

Début 2021, le Service médical du Maine-et-Loire a privilégié cette procédure dans le cadre d’un dossier dentaire faisant suite au signalement d’un praticien libéral et à la réclamation d’une assurée. Une analyse individuelle d’activité a été réalisée pour constater et caractériser la dangerosité (perforation à de nombreuses reprises de racines dentaires objectivées par les radiographies réalisées au Service médical).

Le conseil départemental a été sensibilisé à l’occasion d’une réunion informelle avec le Service Médical puis saisi officiellement sur la base d’un argumentaire anonymisé résumant les principaux constats de dangerosité relevés.

Le conseil régional saisi le 22 janvier 2021, a mis en place l’organisation de la procédure d’expertise dès le 28 janvier. L’expertise s’est déroulée le 24 février 2021. Le rapport rendu le 2 mars conclut que « le niveau de connaissance, de conscience et de compétences du praticien rend dangereux l’exercice de la profession»  ».

Par décision du 1^er avril 2021, le conseil régional prononce la suspension pour une durée de trois ans du droit d’exercer la profession de chirurgien-dentiste avec obligation de formation.

Contestée devant le conseil national pour non-respect du délai de deux mois pour rendre la décision, cette suspension de 3 ans et son obligation de formation est confirmée par le conseil national de l’ordre en formation restreinte le 7 juillet 2021.

Ainsi, là où les procédures contentieuses traditionnelles sont susceptibles de s’enliser dans des délais de traitement très longs (juridictions débordées), aggravés parfois par des manœuvres dilatoires, prolongés par des appels et pourvois en cassation quasi-systématiques, cette procédure exceptionnelle préparée en amont par une sensibilisation des instances professionnelles dentaires a permis de faire cesser ces pratiques dangereuses en moins d’un an, et ce dans l’intérêt premier des patients.