La transformation du système de soins
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La CPAM des Yvelines continue de transformer, avec les professionnels de santé, le système et l’organisation des soins en développement l’exercice coordonné, les dispositifs de soutien à l’attractivité du territoire ou encore l’essor du numérique en santé. Cette évolution passe aussi par la maîtrise des dépenses de santé garante de la pérennité du système.
dossier
LE DÉVELOPPEMENT DE L’EXERCICE COORDONNÉ
Les CPTS, une coordination à l’échelle d’un territoire
Les acteurs du département, professionnels de santé, institutionnels, associatifs, sont tous mobilisés afin de faciliter l’accès aux soins et de pérenniser, voire renforcer, l’offre de soins sur le territoire. Ainsi, 13 intentions de CPTS ont vu le jour depuis 2019. Si la formalisation des projets de santé a été ralentie par la crise sanitaire, les relations entre professionnels de santé et les équipes institutionnelles ont été renforcées.
Les porteurs de projets capitalisent aujourd’hui sur ces nouvelles synergies pour relancer les projets.
En 2020, la 1ère CPTS été officialisée dans les Yvelines sur le territoire du Grand Versailles ; En 2021, deux autres l’ont été sur le nord du département autour de Meulan-Les Mureaux et de Mantes-La-Jolie et leurs secteurs.
2022 devrait permettre d’aller encore plus loin, avec pour objectif de couvrir tout le département et de permettre à tous les patients et professionnels de santé des Yvelines de bénéficier de l’appui de ces structures facilitantes.
Les CPTS dans les Yvelines en 2021 :
- 3 CPTS : Grand Versailles (2020), Val-de-Seine, 78 Nord
- 37 % des communes (95 communes couvertes)
- 38 % des yvelinois (550 000 habitants couverts)
- L’intégralité du département sera couverte fin 2022 avec 13 projets de CPTS au total
MSP, une offre de soins de proximité
Les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) regroupent des professionnels de santé libéraux qui souhaitent exercer de manière coordonnée, autour d’un projet de santé formalisé, dans un double objectif d’amélioration de la qualité : concernant la prise en charge de leurs patients, mais également leur exercice quotidien.
Le projet de santé, écrit par l’équipe, doit témoigner de leur volonté de travailler de manière coordonnée afin d’améliorer la prise en charge de leurs patients, notamment en permettant un accès facilité aux soins, en mettant en place des protocoles de prises en charge pluridisciplinaires pour optimiser les prises en charge des patients complexes, ou en portant des actions de prévention, d’éducation à la santé, sociales…
Le projet de santé de ces MSP fait l’objet d’une validation et ces structures bénéficient d’un financement par l’Assurance Maladie afin de les aider à déployer les actions prévues dans leur projet de santé.
Dans les Yvelines, 10 MSP bénéficient déjà d’un appui financier de la CPAM. De nouveaux projets, en cours d’émergence, sont en cours d’accompagnement par la CPAM afin de faciliter leur déploiement et la mise en place de leurs actions.
L’accompagnement de la CPAM
Afin de favoriser le développement de l’exercice coordonné, la CPAM accompagne de manière attentionnée les projets à toutes les étapes de leur déploiement :
- Nos équipes facilitent l’émergence des projets, en promouvant les différents modes d’exercices coordonnées et en rencontrant les professionnels de santé, en lien avec les partenaires institutionnels et associatifs, en rencontrant les porteurs d’initiatives pour les aider à définir la structure la plus adaptée.
- Nous soutenons également la phase de mise en place du projet par un appui logistique, tel que l’aide à la mobilisation des professionnels du territoires, un appui technique, notamment en fournissant des données statistiques, un soutien méthodologique à la conduite de projet ou des ateliers de facilitation, ou un appui réglementaire.
- Nous contractualisons avec les MSP et les CPTS afin de pouvoir financer la mise en œuvre de leur projet de santé et des actions qui en découlent.
- Nous accompagnons la mise en œuvre des actions tout au long de la vie du projet et conduisons un dialogue de gestion permanent afin de tenir compte des évolutions du contexte d’intervention.
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Les contrats démographiques
Le contrat démographique est un dispositif conventionnel qui favorise l’installation et le maintien des professionnels de santé sur les territoires médicalement sous-dotés. Les agences régionales de santé déterminent les zones qui ouvrent droit au dispositif en fonction des catégories de professionnels de santé.
Ces contrats incitatifs sont signés entre le professionnel de santé, la CPAM et l’ARS pour une durée de 3 à 5 ans selon le type de contrat. En contrepartie de son installation sur le territoire et du suivi de ces engagements, le professionnel de santé perçoit des aides financières.
Cette année dans les Yvelines, 347 contrats sont en cours avec 2 centres de santé, 106 infirmiers, 164 médecins, 64 masseurs-kinésithérapeutes, 3 orthophonistes et 8 sages-femmes.
L’aide à l’embauche d’assistants médicaux
Ce dispositif conventionnel, mis en place en 2019, a pour objectifs de favoriser un meilleur accès aux soins des patients, d’assurer de meilleures conditions d’exercice et d’améliorer la prise en charge et le suivi des patients.
épaulé par un assistant médical dans sa pratique quotidienne, le médecin se libère du temps médical. Il peut ainsi recevoir davantage de patients. Les assurés, de leur côté, ont moins de difficultés à trouver un médecin traitant et à obtenir un rendez-vous, avec un spécialiste notamment, dans un délai raisonnable.
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L’article 51, expérimenter et innover pour mieux soigner
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a introduit, en son article 51, un dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits. Il permet de décloisonner le système de santé français et d’inciter à la coopération entre les acteurs locaux. Ces expérimentations ont également un objectif d’efficience et de meilleure prise en compte de la prévention et de la qualité des soins.
En 2021 dans les Yvelines, 4 projets éligibles sont en cours d’accompagnement sur la gestion de l’obésité, l’optimisation des prescriptions médicales en EHPAD, la prévention du suicide chez les jeunes, la coordination renforcée pour retarder l’entrée des personnes âgées en EHPAD. La CPAM s’associe à la Direction de la coordination de la gestion du risque (DCGDR) et à l’ARS pour accompagner les projets.
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La lutte contre les fraudes
630 dossiers de suspicion de fraudes ont été instruits en 2021. Cela a permis de détecter des fraudes, fautes ou abus correspondant à un préjudice subi par l’Assurance Maladie de 3 439 825 €.
Parmi ces dossiers, deux fraudes importantes ont été traitées.
Un dossier concernant une infirmière : l’étude de son activité ayant relevé diverses anomalies, dont la facturation d’actes fictifs, pour un préjudice subi de 1 557 888,40 €, une plainte pénale a été déposée. Un dossier concernant une pharmacie : l’étude de son activité conjointe avec le service médical a permis de relever un préjudice subi de 383 857 € et a également généré un dépôt de plainte.
La crise sanitaire a par ailleurs fait apparaître de nouveaux mécanismes de fraudes qui mobilisent fortement l’Assurance Maladie.
Focus sur les fausses attestations de vaccination Covid
Un contrôle national portant sur les « fausses attestations » vaccinales qui sont des imitations ou bien des attestations réalisées à partir du système d’information Vaccin Covid (utilisation frauduleuse de carte CPS) qui s’avèrent frauduleuses a été mené en 2021 sur 2 volets :
- Traitement des réquisitions judiciaires, en collaboration avec le médecin conseil national, concernant les assurés ayant bénéficié de ces fausses attestations (plus de 500 réquisitions traitées).
- Investigations sur des professionnels de santé suspectés de participer à la réalisation de ces fausses attestations. 2 professionnels de santé ont été ciblés dans les Yvelines (préjudice évalué à plus de 250 000 €).
Un dossier concernant une infirmière : l’étude de son activité ayant relevé diverses anomalies, dont la facturation d’actes fictifs, pour un préjudice subi de 1 557 888,40 €, une plainte pénale a été déposée. Un dossier concernant une pharmacie : l’étude de son activité conjointe avec le service médical a permis de relever un préjudice subi de 383 857 € et a également généré un dépôt de plainte.
Le traitement des signalements et l’analyse de facturations pour détection des fraudes aux tests antigéniques et PCR sont également pris en charge au titre des fraudes.
Le recours contre tiers
Une moyenne de 7 000 dossiers sont en cours sur l’année 2021 et 8 500 nouveaux dossiers ont été ouverts. 18 542 000 € ont été récupérés dans le cadre de procédures de recours contre tiers.
La gestion par portefeuille et les formations internes, ainsi que l’adaptabilité et l’implication de l’équipe ont permis de continuer d’accroître la productivité malgré la crise sanitaire et la baisse de l’accidentologie en découlant.
Les recours juridiques
Le Service juridictionnel prend en charge le traitement des recours judiciaires (hors RCT) et la représentation devant le pôle social du Tribunal judiciaire, le Juge de l’exécution, le Tribunal correctionnel (fraudes) et la Cour d’appel.
En 2021, 2 448 affaires ont été prises en charge lors de 559 audiences, 78 % de ces affaires relèvent d’une juridiction des Yvelines et 22 % d’une juridiction hors circonscription.
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La croissance des soins de ville
En 2021, les dépenses de soins de ville ont connu une forte croissance de 12,2 % dans les Yvelines.
En 2020, cette progression des dépenses s’établissait à +8,6 %. Cette variation s’explique notamment par la forte réduction des consultations, induisant une baisse significative de l’activité des professionnels de santé pendant la période de confinement de mars 2020. L’augmentation des consultations médicales (+13,8 %) en 2021 résulte d’une hausse mécanique de la reprise de l’activité des professionnels de santé, tendance que l’on observe également pour les actes dentaires (+25 %), les masseurs kinésithérapeutes (+15,5 %) et les transports sanitaires (+28,8 %).
Les dépenses de médicaments (+17,2 %) et des laboratoires (+37,9 %) s’expliquent également par la crise sanitaire, qui a entraîné le recours massif aux tests PCR dans le cadre du dépistage systématique des cas Covid-19 entraînant une forte hausse des dépenses de laboratoires, puis pour les tests antigéniques pris en charge par les pharmacies la progression des dépenses de médicaments.
L’évolution des dépenses d’indemnité journalières
Sur les 12 mois de l’année 2021, les dépenses d’indemnités journalières sont en baisse de 4,2 % dans les Yvelines.
Le remboursement des arrêts dérogatoires liés au Covid-19, représente en 2021 moins de 4 % des dépenses d’indemnités journalières, alors que son poids était de 8 % en 2020. Le nombre de bénéficiaires de ces arrêts dérogatoires est en augmentation de +13,5 % en 2021, mais la durée moyenne d’arrêt diminue significativement passant de 23 jours en 2020 à 9 jours en moyenne en 2021. Cette baisse des indemnités journalières dérogatoires explique principalement la diminution des dépenses globales d’indemnités journalières entre les deux périodes.
La création de la branche perte d’autonomie
En 2021, une 5ème branche de la Sécurité Sociale est créée pour prendre en charge la perte d'autonomie des personnes âgées et personnes handicapées. La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) devient une caisse nationale de Sécurité Sociale.
Le périmètre des dépenses de la CNSA couvre le financement des établissements et services médicaux-sociaux (forfait et prix de journée), ainsi que l’allocation d'éducation de l'enfant handicapé et l’allocation journalière du proche aidant, versées par la branche famille.
Pour la Caisse des Yvelines, les dépenses 2021 représentent 444 751 446 € soit 11,7 % du total des dépenses.
Prestations Montant des dépenses en droits constatés année 2021 Évolution 2021/2020 TOTAL honoraires sect. privé (médicaux & dentaires) dont : 588 826 572,02 € 13,8% Omnipraticiens libéraux 111 866 985,73 € 5,9% Spécialistes libéraux 312 850 657,14 € 13,7% TOTAL médecins libéraux 424 717 642,87 € 11,6% Dentistes libéraux 103 768 867,45 € 25,0% TOTAL auxiliaires médicaux dont : 195 287 021,42 € 10,7% Infirmiers libéraux 100 247 918,82 € 5,9% Masseurs-kinésithérapeutes libéraux 73 490 106,84 € 15,5% TOTAL autres dépenses dont : 539 128 419,69 € 7,8% Laboratoires 154 846 052,06 € 37,9% Frais de déplacement des malades 91 350 941,61 € 28,8% Prestations en espèces 292 714 590,89 € -7,5% TOTAL produits de santé dont : 733 262 194,30 € 14,8% Médicaments 581 658 938,41 € 17,2% LPP 137 024 998,54 € 8,1% TOTAL soins exécutés en ville 2 056 504 207,43 € 12,2% Versements aux établissements de santé Montant des dépenses en droits constatés année 2021 Taux d'évolution 2021/2020 établissements de santé tarifés à l'activité 871 817 253,17 € 7,3% Autres établissements de santé 401 384 340,89 € 6,8% établissements et services pour personnes âgées et handicapées 246 998 547,34 € -35,3% DéPENSES éTABLISSEMENTS 1 520 200 141,40 € -3,2% Total autres prises en charge ONDAM Montant des dépenses en droits constatés année 2021 Taux d'évolution 2021/2020 Soins des Français à l'étranger 5 465 701,44 4,99% Dépenses médico-sociales hors CNSA 7 638 496,51 8,87% Total autres prises en charge ONDAM 13 104 197,95 € 7,2% Source LFSS 2021, dépenses en droits constatés
Répartition des dépenses par risque Maladie 95,4% Accidents du travail 4,6% -
La télémédecine, pour garantir la continuité des soins
L’usage de la téléconsultation s’est largement généralisé depuis le début de la crise sanitaire, en particulier pendant le confinement. Afin de respecter les consignes de confinement et de protéger l’ensemble de la population, certains professionnels ont proposé une prise en charge à distance de leurs patients. Cette solution permet la continuité des soins tout en limitant les risques de contamination.
Pendant la période de l’épidémie, toutes les consultations à distance sont prises en charge à 100 % par l’Assurance Maladie étendues à l’ensemble des professionnels de santé.
Dans les Yvelines en 2021, 420 971 téléconsultations ont été réalisées (toutes catégories de PS confondues) et ont concernés 212 289 patients pour un montant de 10 318 547 €.
Les téléservices amelipro
L’espace amelipro accueille l’ensemble des téléservices accessibles aux professionnels de santé, qui peuvent les utiliser en se connectant d’un simple clic.
Véritable bureau virtuel pour les professionnels de santé, Amelipro leur donne accès à des informations sur leurs activités, leurs patients et les actes médicaux réalisés ainsi qu’à des services pour simplifier les échanges avec la CPAM.
Amelipro permet aux professionnels de santé de faciliter la prise en charge des patients grâce à des services en ligne comme la prescription des arrêts de travail, la réalisation et la transmission des certificats médicaux d’accident du travail ou de maladie professionnelle, la déclaration de grossesse, la déclaration médecin traitant…
En 2021, amelipro a enregistré 447 431 connexions (soit 100 115 de plus qu’en 2020) pour les Yvelines et 3 037 utilisateurs.
