Accompagner les évolutions du système de santé

Les actions de maitrise médicalisée visent à préserver l’équilibre financier du système de santé tout en garantissant, à tous, un accès à des soins de qualité.

2021 a été une année exceptionnelle du point de vue de la progression des dépenses en santé (toutes catégories confondues). Elles ont augmenté de 13% sur l’année, soit une progression deux fois plus forte qu’en 2020. Cette progression traduit le rôle majeur qu’a joué le système sanitaire en prenant en charge les patients infectés du covid et en garantissant des revenus de remplacement.
En 2021, les soins dispensés par les professionnels de ville ont progressé en moyenne de 13%. Ils se sont élevés à près de 1,7 milliard d’euros. Ces évolutions sont à mettre en regard avec l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, voté par le Parlement lors de l’adoption de la loi de financement de la Sécurité sociale en décembre 2020. Le législateur prévoyait que cette progression ne devait pas excéder 6% afin de conforter la viabilité financière à long terme du système de soins. Cette projection intégrait des dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire mais elles restaient encore largement sous-estimées. Les dépenses de soins de ville ont progressé sous l’effet de trois facteurs :

• la mise en place de mesures de protection contre le virus (notamment avec la mise à disposition des masques de protection et la prise en charge du dispositif de transport entre les pharmacies à usage intérieur et les pharmacies d’officine par les grossistes répartiteurs) ;
• la mise en place de mesures de dépistage du virus intégralement prises en charge par l’assurance maladie (tests de diagnostic, dits tests RT-PCR, tests d’identification et d’orientation diagnostic, dits tests antigéniques) ;
• la mise en place de dispositifs de vaccination contre la covid, notamment à travers la rémunération des professionnels de santé qui prenaient part à cette politique de santé publique.

Les actions de maitrise médicalisée des dépenses ont été intégralement stoppées au cours de 2021.

La CPAM du Val-de-Marne a eu à cœur de soutenir et faciliter le travail des professionnels de santé, en première ligne dans la gestion de la crise sanitaire. L’accompagnement des professionnels de santé et la satisfaction de ces derniers dans leurs rapports avec la caisse constituent des missions prioritaires de la CPAM du Val-de-Marne.

Des équipes dédiées à l’information et l’accompagnement se mobilisent au quotidien pour répondre à leurs besoins à chaque étape de leur vie professionnelle. Ils sont aussi des interlocuteurs privilégiés dès que les professionnels de santé ont des questions :

• les conseillers professionnels de santé (CPS-CPOS) interviennent sur tous les sujets relatifs à la facturation, soit en diffusant des supports pédagogiques soit en accompagnant de manière ciblée un professionnel en difficulté ;
• les délégués d’Assurance Maladie (DAM) portent des messages visant à améliorer les pratiques professionnelles, en lien avec les objectifs de soutenabilité de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Ils les informent sur les évolutions réglementaires et conventionnelles qui touchent leur activité professionnelle. En 2021, compte tenu du contexte sanitaire, les accompagnements n’ont pas eu lieu en cabinet mais à distance par visio-conférence. Les médecins, les infirmiers, les pharmaciens, et bien d’autres catégories de professionnels de santé, ont pu participer à des webinaires collectifs pour s’informer sur les dispositifs de déploiement des politiques de dépistage et de vaccination contre la covid ;
• les conseillers informatiques service (CIS) accompagnent l’informatisation des cabinets médicaux et le développement de l’usage des télé-services. En 2021, ils n’ont pas procédé à des accompagnements en cabinet mais ont développé l’accompagnement à distance pour guider les professionnels de santé dans l’usage des télé-services mis en place pour gérer les besoins liés à la crise sanitaire. Ainsi, le système d’information de dépistage, nécessaire à la sécurisation du dispositif par l’enregistrement systématique des résultats des tests pratiqués par l’ensemble des laboratoires et structures autorisés à réaliser le diagnostic de Covid-19 (SI-DEP), a joué un rôle majeur dans l’endiguement de la propagation du virus ;
• les techniciens des relations avec les professionnels de santé ont maintenu l’accueil et l’installation des nouveaux venus dans le métier. Ainsi en 2021, les accueils individualisés ont été assurés par visio-conférence, en coordination étroite avec l’Agence régionale de santé ;
• les conseillers d’assurance–maladie (C.A.M) jouent le rôle d’interface entre des assurés hospitalisés qui vont quitter l’établissement de santé pour une convalescence et les professionnels libéraux susceptibles de les prendre en charge. Ils portent les programmes de retour à domicile (PRADO) qui permettent d’offrir un cadre de vie agréable pour les patients tout en garantissant l’accès à des soins de qualité. Hors crise sanitaire, les CAM participent aux échanges directs avec les équipes soignantes de l’hôpital et présentent le programme de retour à domicile aux patients. En 2021, pour éviter les risques de propagation du virus, une organisation entièrement dématérialisée a été mise en place : les demandes ont été adressées par messagerie sécurisée et le contact avec les patients a été maintenu par téléphone. Cette année les C.A.M ont activement promu la visite à domicile des infirmiers libéraux qui permettaient d’apporter des conseils sur la bonne mise en œuvre des gestes barrières et réaliser des tests pour dépister la covid au sein des foyers.

La crise sanitaire n’a pas empêché de soutenir les professionnels engagés dans des démarches de transformation en profondeur de l’offre de soins. La structuration de l’offre de soins reposant sur davantage de coopérations entre les professionnels de santé doit permettre d’éviter les ruptures de prise en charge et éviter les actes inutiles.

Pour répondre aux enjeux de santé et renforcer l’offre de soins de proximité, les structures d’exercice coordonné sont un des nouveaux modes d’exercice des professionnels de la santé. Rassemblés autour d’un projet de santé qui répond aux besoins d’un territoire, les professionnels mettent en place de nouvelles organisations et coopérations :

Les Maisons de Santé Pluri-professionnelles (MSP)
Fin décembre 2021, 11 maisons de santé pluri-professionnelles avaient adhéré à l’accord conventionnel Interprofessionnel. Ces MSP ont des missions :

• d’accès aux soins (heures d’ouverture, soins non-programmés, diversification de l’offre de soins, missions de santé publique) ;
• de travail en équipe et de coordination (concertation et protocoles pluri-professionnels) ;
• de système d’information partagé.

Les Communautés professionnelles territoriales de Santé (CPTS)
La CPTS a pour rôle de coordonner les acteurs de santé d’un même territoire qui souhaitent s’organiser, à leur initiative, autour d’un projet de santé pour répondre à des problématiques communes. Elles ont pour missions :

• d’améliorer l’accès aux soins, à travers notamment l’accès à un médecin traitant et la prise en charge des soins non-programmés ;
• d’organiser des parcours pluri-professionnels autour du patient ;
• de développer des actions territoriales de prévention ;
• de développer la qualité et la pertinence des soins 
• d’accompagner les professionnels de santé sur le territoire.

En 2021, 4 CPTS sont signataires d’un accord conventionnel interprofessionnel : la CPTS de Champigny-sur-Marne, la CPTS de Sucy-Noiseau, la CPTS de Joinville Saint-Maur et celle de La Bièvre (Cachan, Chevilly-Larue, Fresnes, L'Haÿe-Les-Roses et Rungis).

La préservation du système de santé nécessite de détecter et sanctionner les activités fautives et frauduleuses. En tant que Direction régionale de la lutte contre la fraude, la CPAM du Val-de-Marne coordonne l’ensemble des actions de lutte contre la fraude en Ile-de-France. Elle s’assure de la performance de toutes les caisses de la région en la matière.

En 2021, la CPAM du Val-de-Marne a détecté 4 401 874 euros au titre de la lutte contre la fraude (hors contrôles T2A) pour 235 dossiers ayant conduit à la réalisation d’une action contentieuse. Un quart de cette somme concerne des tentatives de fraudes (préjudice évité) qui n’ont pu prospérer grâce aux actions préventives mises en place par la caisse.
La crise sanitaire, qui s’est poursuivie en 2021, a continué à avoir un impact sur l’activité de contrôle des caisses qui n’ont pu déployer tout au long de l’année leur méthode d’investigation auprès des assurés à l’instar des années précédentes ; même si cet impact est resté plus modéré qu’en 2020.
Les contrôles fraudes réalisés sur 2021, menés à partir de signalements internes ou externes ou de programmes nationaux définis par la CNAM, ont concerné aussi bien les professionnels de santé que les assurés sociaux.
Il faut noter qu’une large part de l’activité de contrôle a été consacrée à la mise en évidence des fraudes commises dans le cadre des dispositifs exceptionnels mis en place par le gouvernement pour lutter contre la pandémie. Dans ce cadre, la CPAM du Val-de-Marne a conduit des enquêtes sur :

• la production et l’usage de faux pass sanitaires
  Ces faux pass sont obtenus essentiellement soit par piratage du système informationnel mis en place pour l’enregistrement des vaccins et l’édition des pass via l’utilisation des cartes e-cps des professionnels de santé habilités à accéder au logiciel, soit grâce à la complicité d’un professionnel de santé ou de personnels embauchés dans les centres de vaccination qui établissent les faux. La CPAM du Val-de-Marne a en 2021 déposé deux plaintes pénales contre X dans le cadre de piratage de carte e-CPS de professionnels de santé intervenant dans des centres de vaccination. Un contrôle débuté en lien étroit avec le juge d’instruction et les services de police en 2021 à l’encontre d’un médecin donnera lieu à une suite contentieuse en 2022.
• sur les facturations par les professionnels de santé de tests antigéniques
  Les contrôles visent essentiellement les pharmacies qui peuvent facturer à deux titres : soit en qualité de fournisseur pour des professionnels de santé qui commandent des boîtes de tests antigéniques, soit en qualité d’exécutant des tests au profit d’assurés. Le pôle lutte contre la fraude a débuté en 2021 quatre contrôles dans ce cadre. L’un des contrôles a abouti à un dépôt de plainte pénale et ordinale en 2022 pour un préjudice total de plus de 3 millions. Les investigations se poursuivent dans les autres dossiers et donneront éventuellement lieu à des suites contentieuses en 2022.

Pour les assurés, les contrôles récurrents portant sur le bien-fondé de l’octroi d’un droit comme celui à la complémentaire santé solidaire, au versement d’indemnités journalières, ou à l’Aide médicale d’Etat ont permis de mettre en évidence des fausses déclarations de situation, la production de faux documents d’identité ou encore des faux arrêts de travail ou des cumul IJ/activité engendrant la fermeture du droit et la mise en place de suites contentieuses.
Les actions de lutte contre la fraude aux trafics de médicaments ont été poursuivies, conduisant la caisse à agir à titre préventif en partenariat avec les autres caisses d’Ile-de-France et les pharmaciens pour stopper toute tentative de fraude et à titre répressif en déposant des plaintes pénales pour escroquerie.

Pour les professionnels de santé, les contrôles ont porté plus spécifiquement sur les centres de santé avec une spécialisation en ophtalmologie et les sociétés d’optique. Des contrôles ont également été menés sur des pharmacies mettant en évidence de la fausse facturation d’actes fictifs, ou bien encore sur des médecins spécialistes et dentistes.

90 % des actions contentieuses ont concerné des assurés. Pour ces derniers, le préjudice représente 31 % (soit 1 362 202 €) du montant total détecté. 69 % des préjudices déclarés par la CPAM sont liés à l’activité frauduleuse de professionnels de santé, tels que les pharmacies qui constituent à elles seules 27 % des sommes détectées. À noter enfin que le contrôle mené dans un cadre régional en partenariat avec la Cramif à l’encontre de sociétés d’optique a permis d’éviter de nouvelles facturations frauduleuses. Il a ainsi été estimé pour 3 sociétés d’optiques contrôlées, un préjudice évité de plus de 600 000 euros. La part des montants des préjudices évité et subi concernant les sociétés d’optiques est quant à elle de 21%.