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Efficacité du système

Pour veiller à l’efficience du système de santé, l’Assurance Maladie se donne pour priorité d’informer et d’accompagner les assurés mais aussi les professionnels de santé et les établissements de soins, chaque acteur devant être responsabilisé. Mais certains comportements minoritaires constituent des obstacles au bon fonctionnement et à la bonne gestion de cette protection collective, ils font alors l’objet de sanctions.

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L’exercice coordonné se développe en Seine-Saint-Denis

La CPAM 93 accompagne les professionnels de santé dans la structuration de l’exercice coordonné. Le service Organisation territoriale des soins assure le développement des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Les CPTS et les MSP sont 2 formes d'organisation coordonnée territoriale. Face au constat que 18 % des patients français vivent dans des zones sous-dotées en médecins et que 2,5 millions de personnes (4 % de la population) sont à la recherche d’un médecin traitant, elles doivent permettre aux assurés :

d’être pris en charge rapidement selon leurs besoins en soins ;
d’accéder à un médecin compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ou de leur indisponibilité ;
de permettre aux patients de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.

En Seine-Saint-Denis, fin 2021, on comptait 15 MSP conventionnées par la CPAM installées à Epinay-sur-Seine, Aubervilliers, Pantin, Bobigny, Le Pré-Saint-Gervais, Romainville, Neuilly-Plaisance, Villemomble, Clichy-sous-Bois, Noisy-le-Grand, Livry-Gargan, Bagnolet et Villepinte.
Ces structures de soins regroupent des professionnels de santé libéraux qui choisissent de coordonner leur action autour de leur patientèle, de proposer l’accès à des soins non-programmés et d’autres missions de santé publique.

6 CPTS sont désormais en fonctionnement et financées par la CPAM 93 depuis décembre 2021. Aux côtés des CPTS de Pantin et Marne-Plaisance (Neuilly Plaisance et Neuilly-sur-Marne) créées fin 2020, 4 nouvelles communautés : CPTS Bobigny-Bondy, CPTS Drancy-Le Blanc Mesnil-Le Bourget, CPTS Tremblay-Villepinte-Vaujours et la CPTS de Gagny.

Les CPTS sont des associations de professionnels de santé au sein d’un même territoire, d’une même commune ou de plusieurs communes limitrophes, qui apportent une réponse collective aux problématiques professionnelles de ses membres et aux besoins de la population. Les CPTS permettent notamment aux professionnels de santé d’améliorer la prise en charge des soins programmés, d’assurer le suivi des assurés par un médecin traitant mais également d’augmenter le taux de dépistage des cancers.

La Caisse intervient tout au long du projet de création, de son émergence à la rédaction du projet de santé, du financement de son activité à son évaluation. La Seine-Saint-Denis compte 12 autres projets de création de CPTS sur son territoire.
Les CPTS sont destinées à répondre à deux situations :

des soins de ville insuffisamment structurés pour faire face aux enjeux du virage ambulatoire, de la démographie médicale et de la croissance des maladies chroniques ;
un sentiment d'isolement de certains professionnels de santé, un exercice coordonné insuffisamment développé et un cloisonnement entre les professionnels de santé de ville et l’hôpital.

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Suivi de l’installation des professionnels de santé (PS), campagnes de maîtrise médicalisée… La politique locale de gestion du risque s’est trouvée de nouveau impactée par la poursuite de la crise sanitaire.

L’installation des professionnels de santé en Seine-Saint-Denis

En raison de la reprise épidémique, les accueils physiques ont été suspendus de mars à mi-juin. Des rendez-vous téléphoniques et/ou en visioconférence ont donc été proposés aux 413 professionnels de santé titulaires et aux 70 remplaçants s’étant installés en 2021 dans le département. 71 PS y ont ouvert un cabinet secondaire. Parmi les nouveaux titulaires, les catégories les plus représentées sont les infirmiers (95), les médecins spécialistes (62), les masseurs-kinésithérapeutes (61), les médecins généralistes(42) et les chirurgiens-dentistes (38).

Les aides à l’installation et au maintien de l’activité

Afin de remédier aux problèmes de démographie médicale, des mesures destinées à favoriser l’installation ou le maintien des professionnels en zones déficitaires (27 en Seine-Saint-Denis), ou sous dotées, ont été mises en œuvre pour l’ensemble des catégories professionnelles à l’exception des orthoptistes et des pédicures podologues. Le total des aides versées s’est élevé à 3 593 586 € plus particulièrement au bénéfice de médecins et de chirurgiens-dentistes.

L’accompagnement par les délégués de l’Assurance Maladie (DAM)

La nature de leur accompagnement a continué à être modifiée par la crise du coronavirus. En 2021, l’activité a oscillé entre les campagnes de maîtrise médicalisée (ex. prévention des cancers féminins auprès de radiologues, gynécologues, sages-femmes, centres de santé et médecins généralistes, 100 % santé auprès des opticiens, vaccination antigrippale auprès des médecins généralistes…) et la mission d’appui aux soignants visant à s’approprier la règlementation et l’ensemble des dispositifs et services liés à la crise sanitaire.
Par ailleurs, les DAM ont mené des campagnes de promotion des téléservices de l’Assurance Maladie (ADRI ou la consultation de la situation médico-administrative du patient, l’avis d’arrêt de travail et la déclaration du médecin traitant en ligne…).

Implantation des MSP et CPTS en Seine-Saint-Denis
L’Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis a fait de la lutte contre la fraude, les fautes et les abus une des priorités de sa politique de régulation du système de santé. En 2021, la CPAM 93 a maintenu son investissement dans cette mission, et a renforcé ses actions en matière de lutte contre les fraudes liées à la crise sanitaire.

En raison des enjeux de santé publique et de confiance dans le système de santé, le déploiement de la campagne vaccinale et de l’accès aux tests a dû s’accompagner d’un renforcement de la prévention de la fraude. Aussi, les professionnels de santé ont été sensibilisés aux bonnes pratiques à adopter pour limiter les risques de fraude. Dans le même temps, le renforcement des actions de contrôle a permis de détecter de manière anticipée les abus et fraudes liées à la facturation des tests.
Les fraudes détectées ont été principalement :
- Des fraudes au passe sanitaire (des professionnels de santé, des assurés ou des agents administratifs des centres de vaccination) ;
- Des fraudes aux tests antigéniques (principalement des pharmaciens) ;
- Des fraudes aux IJ dérogatoires.
15 plaintes pénales et signalements au titre de l’article 40 ont été déposés pour les fraudes à la vaccination, 3 affaires ont été jugées, les autres sont en cours d’instruction.
7 plaintes pénales ont été déposées contre des pharmacies concernant les fraudes aux tests antigéniques. Le préjudice pour l’Assurance Maladie est particulièrement élevé dans ces affaires (de 30 000 € à 1,5 M €). En interne, la coordination avec le service Frais de santé a permis de bloquer des paiements.
Le contrôle contentieux et la lutte contre la fraude en chiffres
ℹ Grâce à un engagement soutenu, la Caisse a obtenu des résultats :

Le préjudice subi lié à des fraudes fautes et abus détectés est de 6 751 236 € ;

Le préjudice évité avant paiement s’élève à 2 497 943 € ;

685 dossiers frauduleux ou fautifs ont été détectés ;

158 plaintes pénales ont été déposées, 125 signalements ont été faits au Parquet ;

129 pénalités financières ont été notifiées dans le cadre de fraudes avérées ou dans le cadre de la procédure pour faute ainsi que 115 avertissements ;

Le taux de dossiers ayant donné lieu à des suites contentieuses (saisines du Parquet, pénalités…) s’élève à 70,3 % (79,7 % en 2020).

Il est toujours possible de contester une décision prise par une caisse d’Assurance Maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu’il s’agit d’une décision d’ordre administratif ou d’ordre médical.

Domaines de l’activité contentieuse	Affaires en cours au 01/01/2021	Affaires reçues en cours d’année	Affaires terminées	Affaires en cours au 31/12/2021
Contentieux général	1 453	444	647	1 250
Commission de recours amiable	1 980	7 345	6 553	2 772
Contentieux technique (CMRA)	944	587	554	911
Faute inexcusable de l’employeur (FIE)	696	75	17	754
Recours contre tiers	12 740	8 826	8 819	11 364

Le contentieux général

Le pôle social du Tribunal judiciaire (TJ) règle les litiges nés de l’application de la législation de Sécurité sociale : ouverture de droits, refus de prestations, prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles, contestations de créances, etc. En 2021, le taux d’affaires gagnées est de 72 % toutes juridictions confondues.

Le pré-contentieux : la Commission de recours amiable (CRA)

La saisine préalable de la CRA avant toute procédure devant le Tribunal judiciaire est obligatoire. Au total, en 2021, la CRA a rendu 3 501 décisions dont 506 accords, soit 14 %.
Le nombre des recours enregistrés à la suite de la notification d’un indu (contestations d'indus et remises de dettes) a progressé de 69 % en 2021. Les recours liés à la Complémentaire santé solidaire ont augmenté de 43 % pour représenter à eux seuls 25 % des recours enregistrés.
Enfin, un nouveau type de recours est constaté en fin d'année 2021. Il s'agit des recours de professionnels de santé sur des créances notifiées suite à la régularisation des aides versées dans le cadre du dispositif d'indemnisation pour perte d'activité (DIPA). Cela représente 142 recours pour le dernier trimestre.

Le contentieux technique

À compter du 1^er janvier 2019, le pôle social du TGI, devenu depuis le TJ, devient compétent en 1^re instance et une Commission médicale de recours amiable (CMRA) est créée et devient un préalable obligatoire à la saisine du Tribunal judiciaire (décret n°2018-928 du 29/10/2018).
En 2021, 591 contestations ont été examinées par la CMRA pour les seuls assurés de la Seine-Saint-Denis, soit 18 % de l’ensemble des dossiers soumis à la CMRA IDF (435 dossiers pour le contentieux assurés et 156 affaires pour le contentieux employeur). 74 % des décisions de la Caisse ont été confirmées par la CMRA en 2021 (vs 79 % en 2020).

La faute inexcusable de l’employeur (FIE)

Le nombre de dossiers ouverts en 2021 retrouve son niveau de 2019 avec 75 nouveaux dossiers. Le nombre de dossiers donnant lieu à une reconnaissance de FIE par les juridictions ne cesse d’augmenter s’élevant à 43 % en 2021 (33 % en 2020 vs 14 % en 2019). Au total, 30 % des FIE sont refusées par les juridictions et 27 % font l’objet de décisions « autres » (radiation, désistement, retrait du rôle, etc.). En 2021, les encaissements au titre des FIE se sont élevés à 1 370 356 €.
L’employeur commet une faute inexcusable lorsqu’il a exposé son salarié à un danger dont il avait ou aurait dû avoir conscience et qu’il n’a pas pris les mesures nécessaires pour l’en préserver. L’employeur est tenu de rembourser à la CPAM les montants versés à l’assuré.

Le recours contre tiers (RCT) : « Vite je déclare mon accident à l'Assurance Maladie ! »

ℹ L’année 2021 a été marquée par une forte augmentation (258 %) des signalements RCT via le site onmablessé.fr (1 836 signalements en 2021 contre 712 en 2020). Des actions de communication, notamment des campagnes Osmose (emailing), ont développé la notoriété de ce site. Les encaissements ont atteint 18 952 604 €.

Qu’est-ce que le recours contre tiers ? Lorsque la CPAM a versé des prestations au bénéfice de ses assurés victimes d’accidents, elle peut se retourner contre le tiers responsable du dommage ou son assureur, en vue d’obtenir le remboursement des dépenses (articles L 376-1 et L 454-1 CSS). Effectuer un signalement à sa Caisse est un geste citoyen qui contribue à préserver notre système de santé.