Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins

L’aide médicale de l'État (AME) s'inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Cette protection s'adresse aux ressortissants étrangers en situation irrégulière et précaire. Elle ouvre droit à la prise en charge à 100 % de certains soins avec dispense d'avance de frais.

Entre 2020 et 2021, le nombre de bénéficiaires de l’aide médicale de l’État en Seine-Saint-Denis a diminué de 9,5 % pour atteindre 45 593 fin 2021 (contre 50 358 fin 2020). Cette diminution s’explique par la réouverture des frontières post confinement et par la mise en place de la réforme décidée 2 ans plus tôt.
En effet, le régime de l'aide médicale de l'État a été remanié par la loi de finances pour 2020, qu'un décret du 30 octobre 2020 est venu compléter. En raison de la crise sanitaire, l'entrée en vigueur de ces nouvelles dispositions, initialement prévue au 1er janvier 2021, a été reportée au 1er juin 2021 avec notamment l’obligation de dépôt physique des primo demandes. Un rendez-vous à l’agence AME de La Courneuve est depuis obligatoire, il permet de vérifier l’identité du demandeur et le contenu du dossier, d’informer le demandeur sur les offres « panier de soins » et sur la possibilité de recourir à un bilan de santé auprès du CES. 39 216 cartes AME ont été délivrées en 2021.

TRAM AME : un travail reconnu

La démarche de Travail en réseau de l’Assurance Maladie (TRAM) encourage les mutualisations entre CPAM. Fin 2019, la CPAM 93 a été sélectionnée pour être l’un des 3 pôles nationaux AME, à l’instar des CPAM de Paris et des Bouches-du-Rhône.
En 2021, le nombre de bénéficiaires géré pour les 21 caisses partenaires s’est élevé à 63 135 personnes. Le pôle TRAM AME de Bobigny a reçu un total de 185 777 demandes, en moyenne près de 15 500 par mois, soit 750 dossiers reçus et traités par jour. Ces demandes ont été traitées dans un délai moyen de 20 jours. La répartition des demandes reçues a été la suivante :

• Seine-Saint-Denis 43 % ;
• Val-de-Marne 19 % ;
• Grand Est (10 CPAM) 15 % ;
• Nord (9 CPAM) 14 % ;
• Seine-et-Marne 9 %.

Absence de couverture maladie, difficultés avec les démarches administratives, renoncement aux soins pour raisons financières, relégation des problèmes de santé face aux urgences du quotidien ou absence de structures de soins à proximité… Mieux identifier les assurés en situation de difficulté avec le système de santé et la prise en charge médicale adéquate est au cœur de l’activité de la Mission accompagnement santé (MAS).

En 2021, le périmètre de la MAS s’est élargi pour accompagner les assurés au-delà des difficultés d’accès aux soins, sur les sujets de difficultés d’accès aux droits et au numérique :

• 1 529 assurés accompagnés dans leur accès aux soins ;
• 405 assurés accompagnés pour leur accès aux droits et/ou au numérique.

Les détections ont essentiellement été réalisées grâce à des actions « d’aller vers » et notamment via la participation de la Mission accompagnement santé à des actions de distribution alimentaire organisées par des associations. Les conseillers Accès aux soins de la MAS ont pu alors identifier les difficultés d’accès aux droits et aux soins des publics bénéficiant de ces distributions alimentaires et ainsi leur proposer un accompagnement attentionné.

Être à l’écoute des publics jeunes

La Mission accompagnement santé a participé aux forums de rentrée scolaire des universités Paris 8 et Paris 13, en octobre 2021, pour accompagner les étudiants dans leurs démarches d’accès aux droits. Les équipes de la CPAM ont répondu aux problématiques de 717 jeunes en 5 jours.

Avec la protection universelle maladie, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable a droit à la prise en charge de ses frais de santé. La PUMa permet d’assurer la continuité de la prise en charge des dépenses de santé et de réduire les démarches administratives.

L’activité du service Droits de base, centrée sur l’ouverture des droits et l’accès aux soins des assurés et leurs bénéficiaires (affiliations, mutation inter régimes et coordonnées bancaires) a été marquée, en 2021, par une hausse de charge de 23,8 % par rapport à l’année précédente. Cette augmentation est pour partie consécutive de la baisse des entrées en 2020 liée à la crise sanitaire. En effet, l’écart entre 2019 et 2020 n’était que de 11,2 %.

Si des mises à jour automatisées des fichiers ont réduit le poids de certaines activités, l’intégration de différents régimes ces dernières années (la mutuelle nationale des hospitaliers en avril 2021), le nombre réduit de téléservices « de bout en bout » et l’élargissement du champ du référentiel de contrôle PUMa ont contribué à cette hausse de charge. En 2021, plus de 51 300 contrôles ont été menés au titre des contrôles PUMa résidence et régularité.

Si ces entrées supplémentaires n’ont pas impacté les délais de traitement de façon significative, elles ont généré un accroissement du stock. Ce dernier a pu être réduit grâce à des ressources supplémentaires à disposition de juin à novembre 2021, et à l’investissement des agents qui ont veillé à la continuité des droits et à l’accès aux soins des assurés de la Seine-Saint-Denis dans un contexte sanitaire sensible.

L'action sanitaire et sociale de l'Assurance Maladie permet de bénéficier d'une aide financière ponctuelle, en complément des prestations (remboursement des soins, indemnités journalières...) habituellement versées.

La commission chargée de leur attribution a examiné 2 343 demandes et a accordé 1 070 aides financières et prestations supplémentaires relatives au forfait hospitalier, aux séances d’ergo-psychomotricité, à l’orthodontie, aux prothèses auditives, à l’aide perte de revenus, à l’aide au loyer… pour un montant de 1 222 558 €. En 2021, le nombre de demandes a été en baisse mais le taux d’accords est resté stable, le montant global des engagements a lui augmenté (1 143 224 € en 2020).
Ainsi la CPAM a accordé 913 aides financières individuelles pour un montant total de 1 061 955 €. Au titre des prestations supplémentaires (P01 et P09), 157 accords ont été notifiés pour un montant global de 160 603 €.

On relève certaines évolutions :

• l’impact de la mise en œuvre progressive du 100 % santé qui a contribué à une diminution des montants d’aides pour les prothèses dentaires et l’auditif ;
• le montant et le nombre des aides liées aux séances d’ergo-psychomotricité qui a encore progressé ;
• le montant et le nombre des aides liées aux pertes de ressources légèrement en hausse.

En termes de dépense, on note :

• des prises en charge de prestations exceptionnelles du type transports, orthèses crâniennes, grosses factures liées à des hospitalisations pour des montants importants ;
• l’augmentation du nombre et du montant des prises en charge de séances de psychothérapie et ergothérapie pour des enfants.

L’aide financière à l’acquisition d’une complémentaire santé (AFCS)

2 413 accords ont été donnés pour un montant de 685 076 €. Le dispositif s’adresse aux assurés ayant formulé une demande de CSS pour laquelle un refus a été notifié.
Le nombre de foyer éligibles est en forte augmentation par rapport aux années précédentes (+15,2 %). Le taux de non-recours à cette prestation d’aide financière reste très élevé (63 %). Le montant moyen versé par bénéficiaire est de 284 €.

Les aides en faveur des personnes en situation de handicap

La CPAM de Seine-Saint-Denis participe au Fonds départemental de compensation du handicap. En 2021, celui-ci a accordé 116 aides pour un montant total de 121 384 €. Elles se répartissent principalement en aide au logement, à la communication, au transport et à la déambulation. D’autre part, des aides financières individuelles ont également été accordées. Au total 120 aides ont été accordées au titre du handicap, pour un montant total de de 134 067 €.

Des aides spécifiques au titre du maintien à domicile

Au titre du retour d’hospitalisation, 189 prises en charges ont été délivrées pour un montant de 197 223 €. 226 prises en charge PRADO (Programme d’accompagnement au retour à domicile) ont été demandées pour un montant total de 60 219 €. Le volet PRADO Personnes âgées a été déployé (prise en charge de 8h d’une aide à la vie à 100 %) auprès de 145 assurés.
56 prises en charges de soins palliatifs ont été délivrées pour un montant de 83 200 €.

Subventions aux associations

Les subventions sont versées à des associations dont les actions en faveux des assurés de la Seine-Saint-Denis s’inscrivent dans les orientations de la politique d’action sanitaire et sociale de la CPAM.
En 2021, 147 100 € (+ 33 900 €) ont été versés à 16 associations œuvrant auprès de malades du cancer, de personnes diabétiques, d’enfants hospitalisés, de personnes vulnérables et démunies… L’augmentation intervenue a permis à de nouvelles associations de bénéficier de cette aide.