Performance et qualité de service
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La crise sanitaire a impacté directement l’organisation de la CPAM. Pour autant, la caisse a poursuivi ses efforts d’innovation afin de renforcer la qualité du service rendu, avec notamment l’enrichissement de son offre numérique, la sensibilisation de ses collaborateurs de back office à la relation clients, ou encore la conduite du chantier de rénovation de son espace d’accueil à Chambéry.
En parallèle, les efforts de contrôle et de lutte contre les fraudes se sont maintenus à un niveau élevé, afin de préserver le bien commun qu’est la Sécurité sociale pour chacun d’entre nous.
dossier
La maîtrise des risques financiers, recentrée en période de crise
En réponse à la crise sanitaire, des décisions gouvernementales de paiements dérogatoires ont été prises, auxquelles les contrôles ont dû s’adapter. L’année 2021 a été marquée par une croissance importante des volumes à contrôler : activité priorisée tant à l’échelle nationale que départementale. En parallèle, la branche a déployé de nouvelles modalités de contrôles pédagogiques pour les nouveaux professionnels installés.
La crise sanitaire a entraîné une augmentation du recours au système de santé, tant pour les prestations en espèce que pour les frais de santé. Par ailleurs, le gouvernement et la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) ont pris de nombreuses décisions dérogatoires : prise en charge de nouveaux remboursements, mise en place de nouvelles prestations ou modification des modalités de remboursement. L’addition de ces évolutions a généré un accroissement du volume des contrôles, dans un contexte de digitalisation et d’évolution constante de nos outils numériques.
Parmi les contrôles qui ont été priorisés en 2021, on peut noter la vérification des paiements aux professionnels de santé bénéficiant du dispositif d’indemnisation pour perte d’activité (DIPA). En 2021, la CPAM de la Savoie a versé 6,5 millions d’euros à près de 1 500 professionnels du département. Après des contrôles et 150 réclamations, 2 millions d’euros de rappel ont été effectués et 600 indus ont été notifiés, pour un montant de 1,6 million d’euros.
![Ordinateur et stéthoscope, pour illustrer les bonnes pratiques des règles de facturation](./assets/img/lireaussi/04-Rubrique1_Breve1_Image.jpg)
En 2021, la branche maladie a également impulsé des contrôles pédagogiques pour les infirmiers nouvellement installés. En effet, il a été constaté que beaucoup ne connaissaient pas, ou peu, les règles de facturation de l’Assurance Maladie au moment de leur installation. Ainsi, l’instauration de contrôles pédagogiques a permis de rappeler les règles de facturation aux professionnels de santé qui les méconnaissaient.
Malgré l’important volume de contrôles à réaliser, dans un contexte inédit de recours au télétravail, les contrôleurs de la CPAM de la Savoie se sont mobilisés pour mener 100 % des contrôles prioritaires de 2021, épaulés par plusieurs services internes à la CPAM, comme la plateforme de contact tracing.
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Compte ameli : un double objectif de simplification / sécurisation
La modernisation et la simplification des démarches pour les utilisateurs du compte ameli est au cœur des préoccupations de l’Assurance Maladie. C’est pourquoi l’offre numérique s’est étoffée en 2021, tant sur l’application mobile que sur le site web.
Pour assurer la confidentialité des données personnelles hébergées sur le compte ameli, le portail d’identification a évolué vers un système de code alphanumérique obligatoire, plus sécurisé.
Compte ameli : Les principales évolutions de 2021
- Dépôt des certificats médicaux AT/MP sur l’application mobile : création d’un espace dédié ouvert pour toutes les caisses du régime général.
- Déclaration en ligne d’un nouveau-né : service simplifié et désormais 100 % dématérialisé.
- Amelibot : « tchat » qui permet à l’utilisateur de poser des questions et d’être instantanément guidé vers les services appropriés du compte ameli. Ce service est disponible sur une sélection de pages « clé » de l’application ameli : Accueil / Démarches / Informations / Documents / Paiements / Détail des paiements.
- Sollicitation d’un médiateur : la saisine du médiateur se fait désormais via le compte ameli dans la rubrique « Mes démarches ».
- Demander sa pension d’invalidité et déclarer ses ressources en ligne :
1 · Rubrique « Mes démarches » > Demander une pension d’invalidité
2 · Rubrique « Mes démarches » > « Invalidité » > Déclarer mes ressources
- Faire une procuration en ligne : permet aux assurés dans l’incapacité de se rendre physiquement à l’accueil de la CPAM de donner procuration à un tiers pour réaliser une démarche. « Mes démarches » > Faire ou révoquer une procuration en ligne
Rubrique « Mes démarches » > Faire ou révoquer une procuration en ligne
Par ailleurs, une série de tutos compte ameli est disponible sur la chaîne YouTube de l’Assurance Maladie.
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Photo CPAM de la Savoie, Corinne Renou et Sandrine Brunier
En 2021, un travail a été conduit autour de la synergie front office / back office (FO/BO), autrement dit : la bonne articulation entre la relation directe avec les assurés et le fonctionnement interne de la CPAM. L’objectif était d’impulser une « vision décloisonnée » au sein du processus, pour prévenir les réclamations, améliorer leur prise charge attentionnée ou encore accompagner le réflexe « en ligne » des assurés. Cette recherche de performance s’est notamment traduite par l’acculturation à la relation client des équipes de back office.
La crise sanitaire a complexifié les échanges avec le public et a contraint la CPAM de la Savoie à adapter son offre de service. Cette période a été l’opportunité de questionner collectivement les pratiques, dans une recherche d’optimisation de la qualité de service et de la relation avec les assurés. C’est dans ce contexte qu’un module de formation a été construit localement, puis adapté à chaque secteur d’activité, pour accompagner les équipes du back-office à acquérir une vision client dans le cadre de la stratégie multicanal en place.
Ce cycle de formation sur la synergie front office / back office a été suivi par tous les collaborateurs du back office, sans exception, répartis entre les secteurs suivants : invalidité, rentes, reconnaissance des accidents du travail et maladie professionnelles, accès aux droits et aux soins, indemnités journalières, frais de santé.
Cette formation, qui a fait l’objet d’une douzaine de sessions en présentiel, a été organisée en trois axes :
- la relation téléphonique, en cas de situation difficile
- le numérique et les téléservices de l’Assurance Maladie
- la charte front office / back office, qui régit les engagements et bonnes pratiques entre les deux pôles.
Parmi les bénéfices de ce projet d’acculturation des services de production, on peut noter : un gain de sens dans le quotidien de travail, un décloisonnement des modes de pensées et l’instauration d’un réflexe relation client, en partageant une même vision de l’assuré : celle d’un « tout », au centre des préoccupations.
En parallèle, les chargés de relation client ont été accompagnés tout au long de l’année dans la mise en œuvre de réponses conclusives, visant à résoudre et clôturer les demandes des assurés du « premier coup », pour :
- Limiter la réitération de la demande
- Limiter les réclamations
- Eviter de saturer le back office
- Accroitre les compétences des équipes d’accueil
Dans un contexte sanitaire difficile, les délais de traitement ont été anormalement élevés, notamment suite à l’explosion du nombre d’arrêts de travail. Pour pallier l’urgence, les équipes d’accueil ont été sollicitées pour venir en aide au paiement des indemnités journalières, puis formées à la liquidation des prestations en espèces simple. Dans ce cadre d’entraide inter service, les équipes d’accueil chargées de la relation client ont proposé des réponses conclusives, en payant des indemnités journalières directement en accueil, dès lors que la situation le permettait.
Désormais, les rendez-vous conclusifs représentent 30 % des contacts avec les assurés. Les rendez-vous en agence d’accueil font maintenant l’objet d’un contact préparatoire - pour maximiser leurs chances d’être conclusifs - et le dispositif intègre également les rendez-vous téléphoniques.
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L’année 2021 a été marquée par le démarrage des travaux de rénovation et de réaménagement de l’accueil chambérien de la CPAM de la Savoie (siège). D’un montant total de 1 383 688 €, les travaux qui ont débuté le 26 avril 2021 doivent s’achever en cours d’été 2022. L’opération immobilière, financée par la Cnam, est la plus importante du schéma directeur local immobilier 2018-22 de la CPAM de la Savoie.
Ce projet de rénovation a été guidé par plusieurs ambitions :
- intégrer les nouvelles orientations de l’Assurance Maladie en matière d’accueil et de parcours client :
- avec un vaste espace d’animation - principalement en libre-service - doté de bornes pour favoriser l’appropriation et l’usage des services dématérialisés.
- avec un espace dédié aux rendez-vous, composé de box pour la CPAM et le service social, ainsi que de cabinets médicaux pour le service médical : l’ensemble articulé autour d’une salle d’attente commune aux trois entités.
- sécuriser les locaux en réservant le rez-de-chaussée du siège à l’accueil du public et le reste du bâtiment aux équipes de travail.
- améliorer l’accès des personnes à mobilité réduite et installer des boucles auditives, ainsi qu’une signalétique adaptée aux personnes malentendantes.
- séparer les accès / parcours du public et du personnel, pour assurer une meilleure lisibilité et fluidité.
- améliorer les conditions de travail des équipes de l’Assurance Maladie :
- dotation des équipes d’accueil en espaces de réception, de travail et de confidentialité plus adaptés à leurs besoins,
- aménagement d’espaces de convivialité pour permettre aux différentes équipes de l’Assurance Maladie de se retrouver. La création de ces espaces propices aux échanges a entrainé la réhabilitation complète des mezzanines surplombant l’accueil, ainsi que la création d’une passerelle dédiée à la circulation du personnel d’un bâtiment à un autre, sans passer par l’accueil.
Par ailleurs, l’accueil des assurés a été maintenu pendant les travaux dans des locaux provisoires - situés à quelques minutes à pied du siège.
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L’Assurance Maladie a pour mission de garantir à chacun le libre accès à des soins de qualité tout en veillant à une utilisation efficiente du système de santé. Face à certains comportements minoritaires, qui nuisent au respect des règles collectives et pénalisent l’ensemble des acteurs, elle est amenée à mettre en place les sanctions appropriées.
En Savoie, une équipe de 8 personnes s’emploie à lutter contre les fraudes.
La fraude peut être multiple :
- pour les professionnels de santé : facturations d’actes fictifs ou de prestations non délivrées, cotations d’actes non conforme aux nomenclatures, non-respect des tarifs, sur-cotations, prescriptions abusives, pratiques dangereuses, etc.
- pour les établissements de santé : surfacturation des séjours, non-respect des règles de facturation, etc.
- pour les assurés : activité non autorisée pendant un arrêt de travail indemnisé, départ à l’étranger non déclaré, dissimulation de ressources, non déclaration d’un changement de situation, fraude sur la situation familiales, falsification de documents, faux et fausses déclarations, etc.
Les sanctions encourues par les fraudeurs :
- Une récupération financière, par la notification d’un indu.
Avec plus de 200 signalements en 2021, près d’un million d’euros a été détecté et notifié par le service de Lutte contre la fraude. - Une pénalité financière (prononcée en plus de l’indu), dont le montant est fixé en fonction de la gravité des faits et la nature de l’infraction.
17 pénalités financières ont été prononcées en 2021, pour près de 93 000 €. - Une suite pénale pour les fraudes les plus graves : une plainte est déposée systématiquement par la CPAM auprès du procureur de la république
avec toutes les conséquences possibles pour le fraudeur : amende, peine de prison. pour les fraudes les plus graves : une plainte est déposée systématiquement
par la CPAM auprès du procureur de la république avec toutes les conséquences possibles pour le fraudeur : amende, peine de prison.
9 plaintes ont été déposées en 2021 pour près de 470 000 €.
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