La gouvernance de la CPAM de la Savoie
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Les caisses d’assurance maladie sont des organismes paritaires, c'est-à-dire que leur gouvernance est assurée par un conseil composé de représentants des salariés, des employeurs, mais aussi d’institutions ou d’associations dans le domaine de la santé.
Le conseil et ses commissions sont des acteurs importants de la « vie » d’une caisse, via le traitement des réclamations en phase précontentieuse, ou l’attribution d’aides sociales pour les assurés les plus fragiles et les associations qui présentent des projets en santé.
dossier
L’action sanitaire et sociale au service des personnes vulnérables
L’action sanitaire et sociale (ASS) prend le relais des prestations légales pour accompagner les plus vulnérables qui - du fait de leurs ressources ou d’évènements de vie - ne peuvent faire face seuls aux bouleversements du quotidien liés un problème de santé.
De nature limitée en montant, le budget d’ASS doit être mobilisé au plus près des besoins, et savoir s’adapter aux évolutions sociétales.
Ainsi tout en confortant les modalités classiques d’intervention en matière de petit appareillage ou secours financier, les membres de la commission d’action sanitaire et sociale (CASS) ont souhaité en 2021 renforcer les solidarités en direction de deux catégories de bénéficiaires : les foyers sans couverture santé complémentaire et les proches aidants. Ils ont également offert aux associations caritatives la possibilité d’étendre plus largement les circuits de distribution alimentaire existants aux produits d’hygiène.
Une mesure coup de pouce pour l’acquisition d’une couverture complémentaire
En matière de complémentaire santé solidaire (C2S), l’attribution du droit dépend du niveau de ressources des personnes.
Si celles-ci sont supérieures au plafond, les assurés ne peuvent en bénéficier. Afin d’amoindrir les impacts négatifs de
cet effet de seuil, la CASS intervient traditionnellement par le versement d’une aide financière. Partant du constat que
le taux de non recours à cette aide était très important (de 50 à 60 %), il a été décidé de rendre cette mesure plus
incitative en majorant les montants accordés.
C’est une enveloppe supplémentaire de 9700 € qui a été octroyée à cette action portant le total de l’effort financier à près de 75 000 €. 221 assurés ont pu souscrire effectivement à un organisme complémentaire, couverture d’autant plus nécessaire qu’elle conditionne le bénéfice du 100 % santé.
L’aide au répit : l’expérimentation d’un nouveau champ d’intervention de l’action sanitaire et sociale
Les proches aidants n’étant pas eux-mêmes en « première ligne », ils ont longtemps été oubliés des mesures d’accompagnement. Pourtant, la prise en charge d’un proche malade et/ou porteur de handicap - quand elle entraine un épuisement physique et psychologique – peut exposer à la survenance de problèmes de santé. Pour favoriser le recours aux dispositifs d’aide aux aidants, la CPAM a souhaité expérimenter le financement d’un volume d’heures de répit, permettant aux aidants de passer le relais, quelques heures voir quelques jours. Un montant global de 10 000 € a ainsi été attribué à l’association « Bulle d’Air » qui vient en aide aux aidants.
Le financement de kits d’hygiène au profit des plus vulnérables
La crise sanitaire a mis en exergue le rôle majeur joué par les associations caritatives auprès des plus vulnérables, avec notamment une accentuation de la fréquentation des dispositifs de distribution alimentaire. Parce que les dépenses d’hygiène font partie des besoins fondamentaux et que les personnes peuvent être amenées à y renoncer faute de moyens suffisants, le principe de versement d’une subvention dite kit d’hygiène a été introduite en 2021. Destinée à couvrir les achats indispensables au quotidien (hygiène bucco-dentaire, protections périodiques, couches…), elle a été octroyée aux 5 structures suivantes pour un total de 20 000 € :
- Restos du Cœur,
- Secours Populaire Français,
- Croix Rouge Française,
- Aide alimentaire,
- Centre régional des œuvres universitaires et scolaires (CROUS)
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Le conseil
RÔLES DU CONSEIL
Le conseil détermine, sur proposition du directeur :
- les orientations du contrat pluriannuel de gestion (CPG),
- les objectifs retenus dans une logique d’amélioration de la qualité du service rendu à l'usager,
- les axes de la politique de communication à l'égard des usagers,
- les axes de la politique de gestion du risque.
Le conseil est périodiquement tenu informé - par le directeur - de la mise en oeuvre des orientations définies. Par ailleurs, il approuve - sur proposition du directeur - les budgets de gestion et d’intervention.
Enfin, le conseil délibère sur différents sujets :
- La politique d'action sanitaire et sociale (ASS) menée par la CPAM, dans le cadre des orientations fixées par la caisse nationale d’assurance maladie (Cnam),
- les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers,
- la représentation de la CPAM dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.
MEMBRES DU CONSEIL
Le conseil de la CPAM de la Savoie comprend 24 dont :
- 8 représentants des assurés sociaux,
- 8 représentants des employeurs,
- 2 représentants FNMF,
- 4 représentants d'institutions,
- 1 personne qualifiée
- 1 représentant IRPSTI
Composition du conseil depuis le renouvellement du 6 avril 2018 :
- Président : M. Patrick Latour (CGT-FO).
- Vice-président : M. Jean-Marc Salomon (U2P).
- Président : Mme Marie-Pierre Rousset (CFDT).
- Président : Mme Frédérique Gautron (UNAF).
Le conseil est représenté au sein de différentes commissions réglementaires :
- La commission d’action sanitaire et sociale (CASS)
- La commission de recours amiable (CRA)
- Des commissions facultatives, comme la commission des relations avec les usagers (CRU)
La commission d’action sanitaire et sociale (CCAS)
ORIGINE ET FONCTIONNEMENT
Le Code de la Sécurité Sociale pose le principe d’une action sanitaire et sociale (ASS), exercée par les CPAM (Art. L221-1 et L262-1), destinée en priorité aux populations exposées au risque de précarité. La Cnam - en lien avec son conseil – est chargée de coordonner sa mise en œuvre par les CPAM et les CARSAT.
Par l’intermédiaire de sa CASS, la CPAM a donc pour mission :
- de favoriser l’accès aux soins des assurés sociaux en situation de précarité,
- d’apporter une aide sur le champ social pour les assurés fragilisés par une situation de maladie ou de handicap.
BUDGET ASS
Chaque année, la CPAM de la Savoie se voit allouer, sur le Fonds National d’ASS (FNASS), des dotations budgétaires limitatives pour mettre en œuvre sa politique d’ASS, dans le respect des orientations nationales.
A noter qu’en fonction de l’évolution des budgets alloués et des priorisations définies par les conseillers, les critères d’intervention peuvent être redéfinis chaque année, voir en cours d’exercice.
La commission de recours amiable (CRA)
Au sein d’une CPAM, la CRA - composée de membres du conseil - est saisie lorsque le litige opposant un assuré, employeur ou professionnel de santé à l’organisme de Sécurité Sociale résulte de la contestation d’une décision de la CPAM.
L’assuré, l’employeur ou le professionnel dispose d’un délai de 2 mois pour saisir la CRA, à compter de la date de notification de la décision.
Les organismes de Sécurité sociale sont tenus d’appliquer les textes législatifs et réglementaires sous peine que leur décision soit invalidée par la mission nationale de contrôle (MNC).
La CRA vérifie que la règle de droit a été correctement interprétée et ne peut pas, pour des raisons d’équité, s’écarter de cette règle.
La commission de Relations aux Usagers (CRU)
Le Conseil de la CPAM est amené à délibérer sur les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers. Une commission spécifique est constituée à cet effet : la commission de relations aux usagers (CRU).
RÔLES DE LA COMMISSION
Cette commission a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches. On retrouve notamment dans son champ d’actions :
- l’analyse et le suivi de la qualité du service rendu aux usagers,
- l’étude des résultats des enquêtes de satisfaction annuelles,
- l'analyse et le suivi les statistiques des réclamations,
- la communication aux usagers,
- l'étude, sur demande du Conseil, de tout autre thème lié à la relation aux usagers.
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Malgré les bouleversements induis par la crise sanitaire (protocoles encadrant les rencontres en présentiel, etc.) l’essentiel des commissions paritaires locales (CPL) de la CPAM de la Savoie ont pu être maintenues. Ces rencontres ont pour but de suivre la mise en œuvre des dispositifs conventionnels et des mesures de régulation de l’offre de soins en Savoie. Cette année encore, les commissions paritaires locales ont traité des actualités liées au Covid mais aussi des négociations nationales et locales.
Nombre de commissions paritaires locales par spécialités au cours de l’année 2021
Mise en place d’un groupe de travail avec les représentants des infirmiers de notre département en vue d’établir un accord local sur les indemnités kilométriques
La réglementation entourant les indemnités kilométriques des infirmiers lorsqu’ils se rendent au domicile de patients – notamment l’article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – fait parfois l’objet d’interprétations divergentes. Dans ce cadre, les partenaires conventionnels – à savoir le directeur de l’UNCAM et les 3 principaux syndicats nationaux des infirmiers) ont délégué aux CPAM la négociation d’accords locaux définissant des règles transparentes et opposables de facturation des indemnités kilométriques, en prenant en compte les spécificités de « terrain ». Un premier groupe de travail s’est réuni le 5 octobre 2021 pour travailler sur un accord prenant en compte les particularités géographique de notre territoire, notamment en matière d’accès aux soins.
Légers changements dans la composition des commissions paritaires locales
Suite aux élections 2021 des représentants régionaux aux unions régionales des professionnels de santé, la composition des sections professionnelles des différentes commissions paritaires a légèrement évolué. En Savoie, les syndicats représentatifs des professions concernées (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, masseurs kinésithérapeute, infirmiers et orthophonistes) ont choisi de ne pas modifier de façon substantielle leurs représentants.
Suivi des dispositifs de régulation des installations sur notre territoire
La Savoie ne fait pas exception au constat national d’hétérogénéité de l’installation en exercice libéral sur le territoire. C’est pourquoi les dispositifs incitant les professionnels de santé à s’installer dans des zones sous dotées se multiplient et sont suivi localement par les CPL.
Pour l’année 2021, on compte :
- 1 modification des zonages pour les infirmiers,
- 9 demandes d’exercice temporaire sur la saison d’hiver, pour des masseurs kinésithérapeutes,
- 6 nouveaux contrats incitatifs pour les professions de santé,
- 43 demandes étudiées dans une logique de limitation des installations dans les secteurs les plus représentés (principalement masseurs kinésithérapeutes).
Une actualité conventionnelle continue
Au cours de l’année 2021, marquée par la crise sanitaire, six nouveaux avenants conventionnels ont été publiés, présentés et suivi localement en CPL.
Un coup de projecteur a été porté sur la télésanté avec la mise en place d’aides à l’équipement pour les sages-femmes, infirmiers et orthophonistes. Dans cette même optique, un nouveau cadrage des téléconsultations / téléexpertises a été négocié pour les médecins.
Dans ce contexte, la santé mentale a également fait l’objet de mesures particulières tel que la prise en charge du dépistage de la dépression post-partum par les sages-femmes ou encore la prise en charge des enfants souffrant de troubles du neuro-développement par les médecins et orthophonistes.
Pour finir, l’autonomie des personne âgées est désormais favorisée par l’encouragement de leur prise en charge à domicile et le développement des bilans de soins pratiqués par les infirmiers.
- Consulter les conditions de réalisation et de facturation de la téléconsultation ,
- Consulter l’avenant 9 à la convention médicale des médecins ,
- Consulter les avenants à la convention nationale des sages-femmes,
- Consulter les avenants à la convention nationale des orthophonistes,
- Consulter les avenants à la convention nationale des infirmiers libéraux.
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