Accompagner les professionnels de santé

En 2021, la CPAM de Roubaix-Tourcoing est restée mobilisée au côté des professionnels de santé (PS), bien évidemment sur le champ de la crise sanitaire encore très présente, mais aussi sur d’autres thématiques « hors crise » dans une volonté de préparer l’avenir.

Concernant la Covid 19, c’est le déploiement de la vaccination mais aussi les campagnes massives de tests qui ont le plus mobilisé les équipes de la CPAM en relation avec les professionnels de santé. L’accompagnement a notamment porté sur les modalités de cotation et de facturation de ces nouveaux actes (par exemple : les vacations des médecins en centres de vaccination, les vaccinations en EHPAD par les infirmiers libéraux, les tests antigéniques réalisés en pharmacies…).
Par ailleurs, le Dispositif d’Indemnisation de Perte d’Activité (DIPA) – lancé en avril 2020 pour aider les PS libéraux impactés par la crise sanitaire – a nécessité à l’été 2021 un travail d’accompagnement et de pédagogie par les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM), dans le cadre de régularisations nationales, générant parfois des indus et donc des sommes à restituer par les PS.
Autre sujet en lien avec la crise, l’obligation vaccinale des professionnels de santé pour continuer à exercer. Des procédures de contrôle ont été mises en place au dernier trimestre 2021, en lien avec l’Agence Régionale de Santé. Trois PS ont ainsi été sanctionnés sur la circonscription de Roubaix-Tourcoing.

Au-delà de la gestion de la crise sanitaire, les équipes des Relations Professionnels de Santé (RPS) et Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) ont également réinvesti les dispositifs d’avant la crise.

Ainsi, l’accompagnement proposé aux professionnels de santé au moment de leur installation et durant toute leur première année d’exercice a été relancé. Cette démarche a vocation à aider les PS sur les démarches administratives, les informer sur le cadre conventionnel et les offres de service de l’Assurance Maladie et les guider dans l’utilisation des téléservices. Elle est déclinée pour toutes les catégories de PS.
Notons également que depuis septembre 2021, l’accompagnement des infirmiers est renforcé : les rendez-vous d’installation se déroulent désormais en présence d’infirmiers du service médical de la CPAM (notamment pour évoquer les cotations et le Bilan de Soins Infirmiers) ; un suivi de facturation à vocation pédagogique est également réalisé à 6 mois puis à un an de l’installation.

Concernant l’accompagnement au long cours des PS, réalisé par les DAM, les visites en cabinets ont repris en septembre 2021, après un premier semestre en distanciel sur les mesures Covid.
Les campagnes DAM 2021 ont notamment porté sur :

• la vaccination contre la Covid 19 pour la patientèle Médecins ;
• le 100 % santé dans le domaine de l’optique (rappel des règles sur le reste à charge 0) ;
• la prescription de metformine pour les patients diabétiques ;
• le rôle des pharmaciens sur les tests antigéniques et la vaccination Covid ;
• le rôle des infirmiers dans la vaccination des personnes de plus de 80 ans.

Le contexte de crise a nécessité une mobilisation spécifique en faveur du déploiement des téléservices liés à la Covid 19, comme SI-DEP pour les résultats des tests antigéniques et PCR, ou SI-VAC pour la vaccination. Les CIS se sont également attachés à favoriser l’utilisation par les professionnels de santé de la e-CPS, un système qui leur permet de s’identifier via leur smartphone pour accéder aux services numériques en mobilité (au lieu de l’identification classique par carte qui nécessite un lecteur de carte à puce).

Les CIS ont par ailleurs maintenu leur accompagnement sur les téléservices plus « classiques » qui ne cessent de s’enrichir et permettent désormais aux professionnels de santé de dématérialiser la plupart des démarches administratives. Ainsi, la CPAM de Roubaix-Tourcoing a enregistré en 2021 d’excellents résultats en termes d’usages des téléservices PS, qui la placent dans le top 5 national sur cet axe du Contrat Pluriannuel de Gestion (et en première place pour l’avis d’arrêt de travail dématérialisé).

Enfin, les enjeux de déploiement du numérique en santé – inscrits dans la stratégie nationale « Ma santé 2022 » – ont nécessité un important travail préparatoire, dans la perspective du lancement de « Mon Espace Santé » en 2022. En pratique, il a fallu anticiper les mises à jour des solutions informatiques auprès des professionnels de santé. Plusieurs visioconférences, faisant parfois appel aux éditeurs de logiciels, ont été organisées. Des actions ont également été déployées pour promouvoir la messagerie sécurisée en santé, mais aussi l’alimentation du dossier médical avec le volet de synthèse médicale, les comptes rendus d’hospitalisation ou encore les résultats d’imagerie et de biologie.

La CPAM de Roubaix-Tourcoing entretient un dialogue permanent avec les professionnels de santé pour les accompagner sur les dispositions conventionnelles et s’assurer de leur bonne mise en œuvre. Dans ce cadre, elle gère notamment 3 commissions paritaires :

• la commission paritaire départementale des infirmiers ;
• la commission paritaire locale des pharmaciens du bassin de vie de Lille-Douai et Roubaix-Tourcoing ;
• la commission paritaire régionale des centres de santé.

En 2021, les réunions de ces différentes commissions ont encore été fortement orientées sur la gestion de la crise sanitaire.

Ainsi côté pharmaciens, c’est surtout leur participation à la vaccination contre la Covid 19 qui a fait l’objet de nombreux échanges.

Côté infirmiers, les discussions ont notamment porté sur le dispositif lancé en janvier de visites à domicile des patients positifs à la Covid 19. Une campagne de communication a d’ailleurs été déployée par la Direction Régionale du Service Médical (DRSM), les CPAM de la région et l’Agence Régionale de Santé (ARS) pour inciter les infirmiers à s’inscrire dans ce dispositif. Plusieurs témoignages vidéo d’infirmiers ont ainsi été diffusés en février sur les réseaux sociaux (LinkedIn, Facebook, Instagram et Twitter). Par ailleurs, notons que la circonscription de Roubaix-Tourcoing est toujours classée en zone sur-dotée pour les infirmiers libéraux (depuis novembre 2020), ce qui implique un passage en commission paritaire pour toute nouvelle installation. 30 demandes ont ainsi été gérées sur l’année.

En 2021, l’actualité conventionnelle a également été marquée par la signature de l’avenant 9 à la convention médicale en juillet. Une évolution majeure qui encourage les professionnels de santé à renforcer l’accès aux soins des publics fragiles (personnes âgées, handicapées...), mettre en place une réponse organisée pour faire face aux besoins de soins non programmés, consolider le parcours de soins en soutenant notamment les spécialités cliniques sous tension, et accompagner le virage numérique de la médecine de ville.
L’avenant 9 a également permis un assouplissement des règles de téléconsultation à compter de septembre 2021, afin que cette nouvelle pratique – renforcée par la crise sanitaire – puisse poursuivre son essor dans un cadre garantissant la qualité des soins et le respect du parcours de soins.

Autre actualité importante, la signature de l’avenant 8 à la convention nationale des infirmiers en novembre 2021, qui adapte les conditions de déploiement du bilan de soins infirmiers (BSI). Ce dispositif avait été mis en place en janvier 2020 pour assurer une meilleure prise en charge à domicile des patients dépendants ; il concernait les personnes âgées de 90 ans et plus. Avec l’avenant 8, la tarification des soins aux forfaits BSI est étendue progressivement à tous les patients dépendants.

Dernier fait marquant, la signature de l’avenant 2 à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) en décembre 2021. Cet accord favorise le développement de l’exercice coordonné via des mesures incitatives pour le déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Le nouvel avenant vient renforcer l’accompagnement à la création de CPTS en augmentant les aides financières proposées. Il valorise aussi l’apport des CPTS à la gestion des crises sanitaires graves, suite à leur mobilisation dans la gestion de la Covid 19.

En 2021, l’activité PRADO a été progressivement relancée, en effectif restreint (une partie de l’équipe étant restée sur le contact tracing). Des échanges ont été réengagés avec les hôpitaux de la circonscription, partenaires incontournables du dispositif : le Centre Hospitalier Dron à Tourcoing, le Centre Hospitalier Victor Provo à Roubaix, le Centre Hospitalier de Wattrelos, l’Hôpital Privé de Villeneuve d’Ascq et la Clinique du Sport à Marcq-en-Barœul. Les programmes ont été déployés en distanciel sur le 1^er semestre, puis les visites en chambres ont repris à compter de septembre. Mi-décembre, la 5^ème vague de Covid 19 a entrainé le retour de l’activité en distanciel, jusqu’au printemps 2022.

L’année 2021 est marquée par une réorientation de l’offre PRADO : l’activité en maternité, qui était pourtant dominante, n’a pas été réenclenchée. La priorité a été donnée aux PRADO à forts enjeux médicaux (chirurgie en particulier, puis insuffisance cardiaque et BPCO en toute fin d’année). Deux nouveaux programmes ont également été lancés à compter de septembre 2021 :

• le PRADO Personnes âgées : il s’adresse aux personnes de 75 ans et plus, quel que soit le motif du séjour hospitalier, dont le niveau d’autonomie nécessite un accompagnement renforcé à domicile. Le service repose sur un suivi médical par des professionnels de santé (comme pour les autres PRADO), mais il intègre aussi un volet accompagnement social, afin de repérer et prendre en charge les situations de fragilité.
• le PRADO AVC (Accident Vasculaire Cérébral) : il est mis en œuvre par l’Assurance Maladie et les établissements, en lien avec l’Agence Régionale de Santé.

Notons enfin la mise en place du e-PRADO : il s’appuie sur un outil, TRAJECTOIRE, permettant aux établissements de transmettre de manière dématérialisée à la CPAM les grilles d’éligibilité de leurs patients aux PRADO, ce qui facilite les échanges d’informations. Les équipes de la Caisse ont été formées à ce nouvel outil en juin 2021, pour un déploiement courant 2022.

L’activité en matière de lutte contre la fraude a été dense en 2021, avec à la fois un nombre plus important de dossiers d’envergure à forts enjeux financiers, et l’émergence de nouvelles typologies de fraudes liées à la situation sanitaire.

Sur le premier volet, la CPAM a notamment déposé plainte à l’encontre de deux infirmières libérales pour un préjudice subi total de près d’un million d’euros. Ce dossier a trait à une suspicion de fraude en bande organisée.
Le volume d’actions pénales engagées en 2021 explique d’ailleurs que le service ait engagé moins de procédures des pénalités financières qu’en 2019.

L’activité s’est également concentrée sur les fraudes aux indemnités journalières, par l’exercice d’une activité rémunérée pendant l’arrêt. La CPAM a par ailleurs contrôlé une centaine de bénéficiaires de prestations d’invalidité.

À partir de septembre 2021, conformément aux consignes de la Cnam, l’activité a été priorisée sur les fraudes en lien avec la crise sanitaire. Ces fraudes ont concerné principalement :

• les faux pass sanitaires : 19 signalements ont été reçus par la CPAM. Ils proviennent le plus souvent d’employeurs ayant un doute quant à l’authenticité de pass sanitaires de leurs salariés ayant l’obligation d’être vaccinés, ou de médecins généralistes ayant un doute quant à l’authenticité de pass sanitaires de certains patients. Des requêtes statistiques nationales tournent aussi régulièrement pour signaler aux caisses des dossiers potentiellement frauduleux. Sur la circonscription de Roubaix-Tourcoing, deux médecins ont ainsi été identifiés. Suite à ce ciblage, une plainte pénale a été déposée.
• les facturations fictives par les pharmaciens de tests antigéniques (TAG) : la CPAM a reçu une vingtaine de signalements concernant 7 pharmacies. Ces signalements proviennent d’assurés ayant reçu des mails ou SMS de la plateforme SIDEP pour des tests non réalisés, ou ayant constaté la présence sur leurs décomptes de remboursements de tests non réalisés. Le dossier le plus important concerne une pharmacie hors circonscription qui a facturé pour plus de 300 000 € de TAG pour des assurés de la circonscription de Roubaix-Tourcoing. Ce dossier impacte la France entière.

Depuis 2018, le pôle RCT de la CPAM de Roubaix-Tourcoing prend en charge les dossiers des bénéficiaires de Roubaix-Tourcoing et de Lille-Douai. Il gère également les bénéficiaires de la mutuelle Intériale pour toute la France.

Le bon fonctionnement de l’activité repose sur les signalements d’accidents réalisés par les assurés, les services de la Caisse ou les partenaires. La CPAM a ainsi reçu près de 5 000 signalements en 2021. Elle s’appuie notamment sur un partenariat étroit avec les commissariats de la région pour pouvoir consulter les mains courantes relatives aux accidents de la voie publique.

La pandémie de Covid 19 a eu un impact significatif sur l’activité du RCT qui repose notamment sur les accidents de la route. En 2020, l’accidentalité routière avait connu une forte baisse, due aux confinements. En 2021, les chiffres repartent un peu à la hausse mais ne retrouvent pas le niveau d’avant la crise : outre les différentes périodes de restrictions de circulation et couvre-feu, il faut tenir compte d’évolutions plus durables comme le développement du télétravail qui limite le trafic, ou encore l’amélioration de la sécurité routière depuis déjà plusieurs années. Ces phénomènes impliquent pour les équipes du RCT de faire évoluer leur approche pour développer d’autres leviers de recouvrement (hors accidents de la route), notamment en matière de responsabilité médicale.

Pour autant en 2021, grâce à son haut niveau d’expertise dans ce domaine, le pôle RCT de Roubaix-Tourcoing a atteint pour la 8^ème année consécutive l’objectif fixé par le Contrat Pluriannuel de Gestion (CPG). Il est le seul pôle des Hauts-de-France dans ce cas de figure.