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L’année 2020 a été atypique avec une diminution constatée au 1er semestre du nombre de consultations et d’actes médicaux du fait de la première période de confinement.
Le « 100 % Santé », les opérations de maintien de droits à la Complémentaire santé solidaire, les accompagnements de la Mission Accompagnement Santé et les aides financées sur fonds d’action sanitaire et sociale ont permis d’amortir les effets de la crise sanitaire.
dossier
Le « 100 % Santé »
La proportion des dépenses de santé directement
à la charge des ménages en France est une des plus
faibles parmi les pays de l’OCDE (8,3 %), toutefois,
le « reste à charge » reste important dans trois
secteurs : l’optique, l’audioprothèse et le dentaire.
Les prix y sont fixés librement et déconnectés des tarifs de remboursement.
L’existence de restes à charge élevés a pour conséquence des taux de renoncement aux soins importants pour raisons financières, en particulier pour les personnes aux revenus les plus modestes.
Fort de ce constat, le Président de la République a pris l’engagement que les assurés puissent accéder à une offre de prestations nécessaire et de qualité sans reste à charge dans les domaines de l’optique, de la prothèse auditive et de la prothèse dentaire.
L’objectif de la mesure « 100 % Santé » est donc de diminuer le renoncement aux soins pour des raisons financières et d’améliorer l’accès à des dispositifs qui répondent à un enjeu de santé important. Les prestations visées sont les prothèses dentaires, les aides auditives ainsi que les lunettes (montures et verres). Il s’agit d’une réforme majeure pour le quotidien des Français.
Le public éligible à la mesure est large et comprend tous les assurés ayant souscrit une assurance complémentaire maladie. 98 % des bénéficiaires d’un contrat complémentaire santé sont couverts par un contrat responsable.
Pour la bonne information des assurés sur l’existence
de l’offre, les professionnels de santé doivent établir
et proposer un devis :
- comportant a minima une offre « 100 % Santé » pour
les aides auditives et l’optique ;
- informant le patient, dans le domaine dentaire,
de l’existence d’une offre de soins alternative dans
un panier à prix plafonnés (si cette offre existe et
sans obligation du chirurgien-dentiste de réaliser
lui-même ce traitement, cf. article 26.4 de la convention dentaire).
Les nouveaux devis intégrant l’obligation d’information sur le
« 100 % Santé » sont en vigueur depuis :
- le 1er janvier 2020 pour les aides auditives et l’optique ;
- le 7 février 2020 pour le domaine dentaire.
Au sein de la CPAM de l’Orne, le « 100 % Santé » (dentaire, optique, audio) a été mis en place, avec le déploiement des contrôles ordonnateurs transverses.
Prothèses dentaires
Dans le domaine des prothèses dentaires,
le déploiement de l’offre « 100 % Santé » est conforme
aux prévisions initiales réalisées lors des discussions conventionnelles.
Au 4e trimestre 2020, les actes du panier « 100 % Santé » (y compris ceux réalisés au titre de la Complémentaire santé solidaire) représentaient 55 % du total des actes à la CPAM de l’Orne, soit 2 points au-dessus du national. Ces résultats positifs reflètent l’engagement de la profession.
Aides auditives
Pour les aides auditives, les résultats correspondant
aux périodes antérieures au 1er janvier 2021 doivent
être pris en compte avec prudence. L’offre sans reste
à charge a été mise en place à partir de cette date.
Auparavant, les équipements du panier « 100 % Santé »
bénéficiaient d’un prix plafonné mais un reste à charge s’appliquait.
Depuis le début de l’année 2021, la première tendance des remboursements indique une bonne progression des équipements du panier sans reste à charge, avec 33 % des actes pris en charge dans le cadre du 100 %.
Optique médicale
Dans le domaine de l’optique, le déploiement de l’offre « 100 % Santé »
sans reste à charge admet encore une marge de progression.
Au 4e trimestre 2020, 14 % des verres et montures remboursés
relevaient du panier « 100 % Santé » (y compris les équipements
délivrés au titre de la Complémentaire santé solidaire).
L’appropriation de la mesure par les professionnels
de santé et les assurés reste à consolider.
Une campagne d’accompagnement des opticiens sera engagée au troisième trimestre 2021 pour les inciter à mieux présenter cette offre.
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Implantée dans chaque CPAM, la Mission Accompagnement Santé propose des accompagnements personnalisés aux assurés se trouvant en difficultés d’accès aux soins : aides aux démarches, aide à la prise de rendez-vous auprès d’un professionnel de santé, aide au transport, aide financière via le fonds d’Action Sanitaire et Sociale si nécessaire.
En 2020, la Mission Accompagnement Santé a consolidé ses liens avec ses partenaires internes comme le Service Social & l’IRSA et poursuivi la promotion de ses missions auprès d’autres acteurs incontournables de la lutte contre la précarité. L’appui des partenaires est essentiel car ce sont eux qui saisissent la Mission Accompagnement Santé sur accord de l’assuré pour proposer un accompagnement personnalisé.
Le premier confinement a toutefois marqué un coût d’arrêt aux accompagnements entrepris du fait de la fermeture des cabinets médicaux et structures de soins. Nous n’avons plus pu intervenir auprès de nos partenaires mais avons maintenu les liens par les informations régulières qui leur ont été transmises sur les facilités mises en place pour accéder aux téléconsultations ou sur le maintien de droits réalisé sur le dispositif de la Complémentaire Santé.
En local, la Mission Accompagnement Santé a suivi 1 172 dossiers depuis sa création en mai 2017. En 2020, elle a créé 312 accompagnements et clôturé avec des soins réalisés 135 accompagnements, soit un taux de concrétisation supérieur à 43 %.
Les nouvelles orientations nationales élargissent le périmètre de la Mission Accompagnement Santé en la portant vers des missions relatives aux difficultés d’accès aux droits, aux soins, à la levée de la fracture numérique et à l’orientation vers le Service Social des situations de fragilité sociale complexe.
La Complémentaire santé solidaire offre à tous les assurés sous le plafond de ressources la prise en charge complémentaire de la totalité des frais sur un très large panier de soins pour une cotisation nulle ou limitée. Pour les bénéficiaires dont les ressources dépassent le plafond annuel, la contribution est variable en fonction de l’âge et d’un montant maximum d’un euro par jour par personne.
La Complémentaire santé solidaire a fêté le 1er novembre 2020, son tout premier anniversaire ! La promesse, c’était une réforme qui tendait vers un système plus simple d’accès et plus protecteur. Les chiffres sont représentatifs du succès de ce dispositif avec un bond de 7,1 à 7,7 millions de bénéficiaires au niveau national. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette augmentation mais la simplification des démarches en est sans doute un des plus significatifs.
Une campagne de mesures de prolongation des droits à la C2S et AME des assurés a été mise en place suite à la pandémie dès mars 2020. Chaque bénéficiaire a vu automatiquement prolonger ses droits de 3 mois, et ce pour éviter les ruptures de droits et permettre aux bénéficiaires d’effectuer le renouvellement de leur dossier pendant les deux premières périodes de confinement. Ce dispositif a été renouvelé lors de la troisième période de confinement.
En 2020, la CPAM de l’Orne compte 25 324 bénéficiaires de la C2S dont 19 372 bénéficiaires sans participation financière soit 76,5 % et 5 952 bénéficiaires avec participation financière soit 23,5 %.
90 % des dossiers ont été traités dans un délai moyen de 33,1 jours (objectif national de 31 jours).
En 2020, les dépenses prises en charge par la CPAM au titre de la Complémentaire santé solidaire représentent pour les soins de ville 3 692 478 € et en hôpital 2 259 392 €.
L’Action Sanitaire et Sociale a maintenu les actions engagées auprès des publics identifiés comme fragilisés et vulnérables du fait de la maladie ou du handicap.
Pour l'année 2020, l'Action Sanitaire et Sociale est intervenue favorablement auprès de 1 251 foyers par le versement d’une prestation extra-légale dont le montant moyen s’élève à 336 €.► L’accès aux soins des plus fragiles :
- aides financières individuelles et des prestations supplémentaires facultatives, et soumises à condition de ressources, pour un montant de 240 032 €.
- aides à la complémentaire santé visant à lisser les effets de seuils pour les assurés s’étant vus notifier un refus à leur demande de Complémentaire santé solidaire et pour les assurés en difficulté de paiement : prise en charge ponctuelle de leurs cotisations à leur Complémentaire santé solidaire.
Le montant des dépenses 2020 s’élève à 77 805 €.
- aides collectives. En 2020, la CPAM de l’Orne a renforcé son soutien envers le Fonds de Compensation du Handicap géré par la MDPH à travers le versement d’une subvention de 25 000 €, et a accompagné 1 structure associative dans le cadre des demandes de subventions.► Le retour et le maintien à domicile :
- des aides aux personnes malades, en sortie d’hospitalisation, en perte d’autonomie provisoire et/ou en phase aigüe d’une maladie chronique, auxquelles s’ajoutent les aides concernant les malades en phase terminale, pour un montant de 27 606 €.
- les aides pour les personnes en situation de handicap (en complément de la PCH) pour un montant de 51 883 €.► La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) en faveur des assurés susceptibles de connaître un problème d’emploi du fait d’un arrêt de travail, d’une situation de handicap ou d’un passage en invalidité pour une dépense engagée de 28 150 €.
Au-delà de l’attribution et paiement de la Complémentaire santé solidaire, l’Unité Accès aux soins de la CPAM traite les demandes d’AME, l’Assurance volontaire des Travailleurs Indépendants et les Soins Urgents, dans l’objectif de faciliter l’accès aux soins pour toutes les catégories de situations.
L’Unité Accès aux Soins regroupe les activités liées à :
► La gestion de l’Action Sanitaire et Sociale, à travers :
• l’instruction des demandes individuelles de secours financiers et collectives (subventions aux associations) dans le cadre de la délégation de principe et de la présentation devant les Conseillers de la Commission,
• les analyses visant à proposer des aménagements de la Politique Locale dans le respect des orientations nationales et du budget alloué,
• la préparation administrative des dossiers de Prévention de la Désinsertion Professionnelle,
• la préparation administrative des dossiers présentés dans le cadre du Fonds de Compensation du Handicap,► La gestion de la Complémentaire Santé Solidaire, de l’AME, des Soins Urgents et de l’Assurance Volontaire, à travers :
• la pré-instruction et l’examen des demandes de Complémentaire Santé Solidaire et Assurance Volontaire,
• la gestion des dossiers relatifs aux divers partenariats : ASE, EPIDE, CCAS, PASS, Mission Locale, structures sociales et associatives en charge des demandeurs d’asile et réfugiés …L’Unité Accès aux Soins est également l’interlocutrice privilégiée des partenaires et structures pour toutes les demandes d’Aide Médicale Etat et de Soins Urgents.
En 2020, le nombre de bénéficiaires de l’AME est de 213 assurés dont 145 assurés, 14 conjoints et 54 enfants.
Les dépenses au titre de l’AME représentent 98 863 € en soins de ville et 462 523 € en soins hôpital.
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