Accompagner les évolutions du système de santé

L’Assurance Maladie accompagne l’évolution du système de santé et l’organisation des soins pour assurer durablement une prise en charge de qualité, adaptée aux nouveaux besoins (vieillissement de la population, développement des pathologies chroniques…). Dans ce cadre, elle veille à la bonne coordination des acteurs en favorisant l’exercice regroupé et le travail en équipe en maisons de santé pluridisciplinaires.

Pour renforcer le partage d’informations entre les professionnels de santé, elle donne aux médecins traitants les moyens de s’équiper des bons outils et contribue à leur déploiement.

L’année 2021, une année charnière pour le déploiement du Dossier Médical Partagé.

Entièrement numérique, le DMP facilite la prise en charge des patients pour un meilleur suivi médical au quotidien. Ce carnet de santé numérique permet le stockage sécurisé des données de santé pour les patients et le partage des informations entre professionnels de santé, en ville comme dans les établissements hospitaliers.

Déployé partout en France en 2018, le DMP a séduit près de 10 millions de Français soit 19 % de la population protégée par le régime général de la Sécurité Sociale. En Indre-et-Loire c’est 21% de la population qui a ouvert un dossier médical partagé et 74% de ces DMP sont alimentés de comptes rendus médicaux (Hospitalisation, analyses biologiques…).

Si ces résultats sont encourageants, il faut aller plus loin et plus vite pour accélérer le virage numérique dans le domaine de la santé. En janvier 2022, le DMP va intégrer « Mon espace santé ».

Avant de procéder à sa généralisation, Mon espace santé a été expérimenté à compter de juillet 2021 dans 3 départements (la Haute-Garonne, La Loire-Atlantique, et la Somme), auprès de 4 millions d’assurés. Cette expérimentation a permis de tester le suivi du Dossier Médical Partagé, la messagerie sécurisée entre les professionnels de santé et les usagers et d’interroger les retours des utilisateurs avant janvier 2022.

Pour préparer l’arrivée de Mon espace santé, les créations ont été stoppées dès juin 2021. Les actions menées se sont focalisées sur l’alimentation du DMP. Les laboratoires, établissements de santé, EHPAD ont été contactés pour les inciter à poursuivre leur travaux d’alimentation pour ceux qui ne l’ont pas encore mis en place.

La crise sanitaire a permis d’ancrer la télémédecine dans les pratiques des professionnels de santé

Particulièrement utiles dans le contexte de l'épidémie Covid-19, les conditions d'exercice des téléconsultations avec un médecin ou un auxiliaire médical ont été aménagées en 2020 et 2021 afin de limiter le nombre de contaminations. La crise sanitaire a permis de développer des usages sans précédent auprès des acteurs de santé (médecins, auxiliaires médicaux, patients).

En Indre-et-Loire comme à l’échelle nationale, les téléconsultations sont restées à un niveau élevé en 2021. Après un premier pic d’activité en 2020 (avril et novembre suite aux annonces des confinements), la tendance s’est stabilisée en 2021. 90 000 téléconsultations ont été réalisées en Indre-et-Loire en 2021 contre 137 000 en 2020.

2021 en chiffres

• Plus de 50 000 assurés d’Indre-et-Loire ont bénéficié d’une téléconsultation avec un médecin libéral (560 en 2019, 75 000 en 2020).
• 93 000 actes facturés par les professionnels de santé du département (médecins libéraux, les infirmiers, sages-femmes) contre 1 300 en 2019 / 137 000 en 2020.
• Le nombre moyen de Téléconsultations par patient est passé de 1,4 en 2019 à 1,8 en 2020 et 2021.
• 22 fois plus de professionnels de santé pratiquent la télémédecine qu’en 2019 (700 contre 31).
• Les établissements de santé ont également développé la téléconsultation durant ces deux dernières années.

Les télé-expertises, lancées en février 2018, connaissent quant à elles une progression plus timide aussi bien à l’échelle nationale que locale qui s’explique notamment par ses besoins technologiques spécifiques pour transférer le dossier de télé-expertise dans le DMP si le patient l’a ouvert et pour générer la demande de rémunération et le paiement des actes par l’Assurance maladie, tant au médecin spécialiste requis qu’au médecin traitant requérant. Le niveau de télé-expertise est plus faible en 2021 comparé à 2020 dans notre département.

2021 en chiffres

• 1 196 télé-expertises en Région Centre Val-de-Loire (contre 1 600 en 2020) ;
• 282 télé-expertises en Indre-et-Loire (contre 470 en 2020) ;
• 4 médecins experts actifs en Indre-et-Loire (stabilité comparé à 2020).

Pour accompagner l’essor de la télémédecine dans un cadre respectueux du parcours de soins et de la qualité des soins, les partenaires conventionnelles ont signé des accords en la matière en 2021 :

• L’avenant 9 des médecins libéraux signé en juillet 2021 étend le champ de la télé-expertise. Tous les professionnels de santé peuvent dorénavant demander une télé-expertise à un médecin dans la limite de 4 fois par an et par patient. S’agissant de la téléconsultation, est supprimée la règle d’une consultation présentielle dans les 12 mois précédents la téléconsultation avec toutefois l’obligation d’alterner les téléconsultations avec des consultations en présentiel et un seuil maximal de 20% d’activité annuelle du médecin pouvant être réalisé en télémédecine.
• L’avenant 5 des Sages-Femmes signé en novembre 2021, inscrit désormais la possibilité pour cette profession de recourir à la téléconsultation, aux actes à distance et à la télé-expertise de manière pérenne.

Au sein de la CPAM, une cellule dédiée à 100 % aux employeurs, les accompagne pour développer et faciliter l’utilisation des téléservices. Cette cellule a pour missions :

• Informer sur les téléservices et les enjeux de la dématérialisation des échanges.
• Sensibiliser sur les bonnes pratiques.
• Alerter sur les anomalies et accompagner dans la mise en place des actions correctrices.

Une ligne téléphonique dédiée aux employeurs assure la prise en charge des différentes demandes des entreprises. Cette plate-forme de services spécifique permet d’apporter un premier niveau de réponse immédiat aux employeurs. Un Conseiller Informatique Service (CIS) peut proposer un niveau de réponse plus approfondi pour les demandes complexes.

Depuis 2020, un guichet commun reçoit les travailleurs indépendants à l’accueil de Tours. Il permet d’accéder à tous les téléservices de l’Assurance Maladie, de l’URSSAF, la Caf, la Carsat, la DDFIP et Pôle emploi à partir de postes en libre-service. Il y a une permanence par un agent de l’URSSAF.

L’Assurance Maladie propose également, en partenariat avec la Carsat, la newsletter mensuelle "3MIN Entreprises", un espace dédié sur le site ameli.fr, des brochures sur les services en ligne et des campagnes email d’informations.

En 2021, plusieurs webinaires ont été menés pour informer les employeurs sur les démarches et les services pour faciliter les échanges avec leur CPAM. Ces webinaires sont organisés sur un périmètre régional, ce qui permet d’harmoniser l’information auprès des employeurs de la région et de toucher également les entreprises qui ont plusieurs sites dans la région.

La Déclaration Sociale Nominative (DSN)

Depuis le 1^er janvier 2017, la DSN vient remplacer les multiples formulaires envoyés chaque mois, chaque trimestre et chaque année par les entreprises aux différents organismes de protection sociale (Assurance Maladie, CPAM, Urssaf, AGIRC ARRCO, Organismes complémentaires, Pôle emploi, Centre des impôts, Caisses régimes spéciaux, etc.).

Avec ce système informatique, les organismes de Sécurité Sociale récupèrent eux-mêmes les informations dont ils ont besoin pour gérer la protection sociale des salariés dans la DSN, automatiquement alimentée par les logiciels de paie des entreprises. Bien que déjà largement utilisée, la DSN fait toujours l’objet d’un accompagnement par les Conseillers Informatiques Services employeurs de la CPAM d’Indre-et-Loire.

• 78.85% des déclarations d’accident de travail par net-entreprises.
• 45.94 % des certificats médicaux télétransmis par les prescripteurs directement à la CPAM.
• 24 568 certificats médicaux Accidents du Travail / Maladies Professionnelles dématérialisés sur un total de 53 478.

Lutter contre les abus et les fraudes

Pour que le système de santé reste solidaire, l’Assurance Maladie aide chacun à adopter des comportements responsables et veille au bon respect des règles. La CPAM d’Indre-et-Loire avec son service de lutte contre la fraude, a pour mission de détecter et de sanctionner les comportements déviants, de responsabiliser les acteurs et de faire évoluer les comportements. Pour y parvenir, elle intervient de différentes manières :

• Actions régulières d’information et d’accompagnement pour sensibiliser les professionnels de santé et échanger avec eux sur leurs pratiques de prescription.
• Mise en place d’actions engageantes, comme la mise sous accord préalable ou la mise sous objectifs pour réduire les pratiques à risque ou abusives de certains professionnels de santé.
• Actions d’information sur le bon usage des soins à destination des assurés via des campagnes dans les médias et sur les réseaux sociaux.
• Actions de lutte contre les abus et les fraudes.

En 2021, la CPAM d’Indre-et-Loire a détecté 90 dossiers d’abus ou de fraude qui ont donné lieu à des notifications d’indus couplées, le cas échéant, à des pénalités financières ou des suites pénales :

• 56 dossiers concernant des assurés ;
• 3 dossiers concernant des établissements de santé ;
• 31 dossiers concernant des professionnels de santé ;
• 855 160 € de préjudice détecté contre 434 437 € en 2020 ;
• 283 181 € de préjudice évité ;
• 59 suites contentieuses ont été mises en œuvre.

Après une année 2020 marquée par la crise sanitaire et la suspension de nos contrôles pendant plusieurs mois, nous avons pu reprendre en 2021 l’intégralité de nos missions. De nouvelles fraudes sont apparues en lien avec la vaccination Covid et les tests antigéniques, nous avons par exemple détecté des usurpations de cartes professionnelles ayant servi à établir de faux schémas vaccinaux. Des laboratoires ont également été visés par des fraudes aux faux RIB adressés aux CPAM pour remboursement de leurs actes. Grâce à la vigilance de chacun des acteurs, ces manœuvres frauduleuses ont pu être stoppées rapidement.

La gestion du contentieux

Le service contentieux et juridique de la CPAM d’Indre-et-Loire a pour missions :

• D’assurer une gestion rapide et conforme aux textes réglementaires des contestations relatives aux décisions de la CPAM.
• D’apporter un éclairage juridique aux autres services de la caisse lors de modifications législatives ou réglementaires.
• De représenter la caisse devant les juridictions.

Cette année 2021 a été marquée par l’amélioration de nos délais de traitement des dossiers en Commission de Recours Amiable. Nous sommes passés d’un délai moyen de 123 jours en 2020 à un délai moyen de 112 jours en 2021 entre la réception de la contestation et la notification de la décision de la commission.

2021 en chiffres

• 758 décisions rendues (655 confirment la décision initiale de la caisse) ;
• 802 contestations adressées à la CRA (- 8% par rapport à 2020 et -29 % par rapport à 2019).
• 143 remises de dettes examinées en commission donnant lieu à 79 accords pour des remises partielles ou totales;
• en action sociale, baisse des recours relatifs au frais de santé (transports, pharmacie), les contestations en matière de prise en charge des transports par exemple ont diminué de 68% entre 2020 et 2021 ;
• en matière de législation professionnelle, seul 0,51 % des accords de prises en charge en AT ont été contestés par les employeurs contre 14,17 % par les assurés suite à des refus de prises en charge ;
• en matière de maladie professionnelle, le taux de contestation employeur est de 4,34 % et de 23,26 % pour les assurés;
• le Tribunal Judicaire a rendu 191 décisions en 2021 dont 152 favorables à la caisse.

La baisse des contestations observée en 2020 et qu’on pensait conjoncturelle au regard de la crise sanitaire semble se poursuivre. Il convient également de souligner, pour cette année 2021, la réduction des délais devant le Tribunal Judiciaire garantissant ainsi un meilleur service à nos publics. Ainsi, les avis de recours sont examinés en moyenne, pour la 1^ère fois, dans les 4 mois suivant la date de réception de la contestation.