Accompagner les évolutions du système de santé
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Améliorer l’efficacité du système de soins
Pour répondre à une demande de soins croissante tout en assurant la pérennité d’un niveau de protection élevé, au cœur du modèle social, l’Assurance Maladie se mobilise aux côtés des autorités de santé et assume pleinement son rôle de régulateur. L’Assurance Maladie accompagne l’évolution des pratiques avec pour leitmotiv « le juste soin au juste coût ». Elle soutient le déploiement de nouvelles organisations de l’offre de soins et encourage notamment une meilleure coordination des soins. Elle intervient auprès de l’ensemble des acteurs pour aider chacun à adopter des comportements responsables et lutte au quotidien contre les abus et les fraudes.
Accompagner les professionnels de santé
La CPAM d’Indre-et-Loire entreprend au quotidien des actions de maîtrise médicalisée des dépenses auprès des professionnels de santé. Ces actions ont porté notamment sur la présentation de l’avenant N°6 de la convention entre les médecins et l’Assurance Maladie, les antibiotiques, les arrêts de travail, l’asthme…
Le service Relations avec les Professionnels de Santé accompagne habituellement les professionnels de santé lors de leur installation et tout au long de leur exercice. L’année 2020 a été particulièrement dédiée à l’accompagnement des professionnels de santé aux différents dispositifs et réglementations mis en place dans le cadre de la crise sanitaire, le dispositif d’indemnité de perte d’activité principalement.
L’accueil dédié aux professionnels de santé a été suspendu au mois de mars et l’accompagnement spécifique à l’installation a dû être réduit.
Démographie médicale en Indre-et-Loire en 2020
Les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) accompagnent les médecins pour les aider à atteindre leurs objectifs sur les indicateurs fixés dans le cadre du dispositif de Rémunération sur Objectifs de Santé Publique. Ils s’appuient sur les outils d’aide à la pratique, l’organisation de rencontres entre médecins de ville et médecins conseils de l’Assurance Maladie ou encore la mise en place de procédures d’accord préalable. Malgré le contexte, des campagnes sur des thèmes de maîtrise médicalisée ont pu être menées auprès des médecins. Les DAM sont restés disponibles pour répondre aux nombreuses interrogations des professionnels de santé suite aux mesures prises pendant la crise sanitaire. Un nouveau showroom dédié aux professionnels de santé est ouvert à la CPAM depuis le 1er décembre 2020.
Au cours de l’année 2020, 3580 professionnels de santé ont été contactés par les Délégués de l’Assurance Maladie :
- 1914 contacts auprès des médecins
- 486 contacts auprès des pharmaciens
- 593 contacts auprès des infirmiers
- 209 contacts auprès des orthophonistes
De nombreux téléservices sont également proposés aux professionnels de santé afin de faciliter la réalisation de leurs démarches administratives au quotidien, le service Marketing intervient pour faire adopter les services dématérialisés aux professionnels de santé grâce à des actions ciblées. Il diffuse des campagnes d’informations réglementaires et de promotion des téléservices d’Amelipro auprès des différentes catégories de professionnels de santé. La crise sanitaire a été l’occasion de développer de nouveaux usages numériques :
- La messagerie sécurisée de santé a été déployée auprès de tous les Centre COVID du département. Cet outil d’échange d’information a permis de faciliter les transmissions d’informations tout au long de la crise. Une messagerie a également été ouverte pour l’activité PRADO de la CPAM. Ne pouvant plus se déplacer dans les établissements, les Conseillers de l’Assurance Maladie ont pu maintenir et sécuriser les échanges avec les établissements grâce à ce dispositif.
- Les CIS ont accompagné les professionnels de santé sur le déploiement de nouveaux téléservices : la e-carte CPS et Vaccin COVID.
91,4% des professionnels de santé interrogés en Indre-et-Loire se déclarent satisfaits des services de l’Assurance Maladie.
Favoriser la coordination des acteurs pour une meilleure prise en charge
L’Assurance Maladie accompagne l’évolution du système de santé et de l’organisation des soins pour assurer durablement une prise en charge de qualité, adaptée aux nouveaux besoins (vieillissement de la population, développement des pathologies chroniques…). Dans ce cadre, elle veille à la bonne coordination des acteurs en favorisant l’exercice regroupé et le travail en équipe en maisons de santé pluridisciplinaires.
Pour renforcer le partage d’informations entre les professionnels de santé, elle donne aux médecins traitants les moyens de s’équiper des bons outils et contribue à leur déploiement, comme le Dossier Médical Partagé ou la messagerie sécurisée de santé. La CPAM soutient également le déploiement de nouvelles pratiques comme la télémédecine.
Le Dossier Médical Partagé
Entièrement numérique, le DMP est l’outil qui facilite la prise en charge des patients pour un meilleur suivi médical au quotidien. Ce carnet de santé numérique permet le stockage sécurisé des données de santé pour les patients et le partage des informations entre professionnels de santé, en ville comme dans les établissements hospitaliers. Notre objectif est d’inciter le maximum de patients à ouvrir leur DMP et de permettre aux professionnels de santé d’utiliser les DMP ouverts en les alimentant d’informations utiles à la prise en charge médicale, notamment en cas d’urgence. Chaque DMP est alimenté automatiquement de l’historique des remboursements de médicaments et de soins réalisés par la CPAM. Après le CHRU de Tours, la Nouvelle Clinique Tours +, le Pôle de Santé Léonard De Vinci, le SSR Le Clos Saint Victor et une dizaine d’EHPAD déposent dorénavant automatiquement les comptes rendus d’hospitalisation et opératoires ou les dossiers de liaison d’urgence dès lors que le DMP est ouvert. Des travaux se poursuivent au CHRU de Tours pour faciliter la consultation du DMP au service des urgences et du SAMU.
2020, les chiffres clés
- 126 419 DMP créés en Indre-et-Loire à fin 2020
- 21 % de la population d’Indre-et-Loire dispose d’un DMP
- 42 % des DMP sont alimentés par les professionnels de santé et établissements
- 4 établissements sur 7 mobilisés dans le déploiement du DMP dans le département.
La crise sanitaire a perturbé notre activité dès mars 2020 et n’a pas permis de maintenir la dynamique de créations des années précédentes. De nombreuses opérations de promotion ont dû être annulées suite aux confinements et à la distanciation sociale imposée par la crise COVID mais quelques campagnes promotionnelles en accueil et actions dans les résidences Séniors ont résisté à l’épidémie.
Développer l’usage de la télémédecine
Particulièrement utiles dans le contexte de l'épidémie COVID-19, les conditions d'exercice des téléconsultations avec un médecin ou un auxiliaire médical ont été aménagées en 2020 afin de limiter le nombre de contaminations. La crise sanitaire a donc permis de développer des usages sans précédent auprès des acteurs de santé (médecins, auxiliaires médicaux, patients).
En Indre-et-Loire comme à l’échelle nationale, les téléconsultations ont fortement progressé. Après 2 pics d’activité en avril 2020 (annonce du 1er confinement) et en novembre 2020 (2nd confinement), la tendance se stabilise à fin décembre. 137 000 téléconsultations ont été réalisées en Indre-et-Loire en 2020 contre 1 300 en 2019.
2020, les chiffres clés
- + de 75 000 assurés d’Indre-et-Loire ont bénéficié d’une téléconsultation avec un médecin libéral (560 en 2019) ;
- 137 000 actes facturés par les médecins libéraux, les infirmiers, sages-femmes (1 300 en 2019). 1ère année pour les infirmiers et sages-femmes ;
- Nombre moyen de Téléconsultations par patient : 1,8 (1,4 en 2019) ;
- 22 fois plus de professionnels de santé pratiquent la télémédecine qu’en 2019 (700 contre 31).
Les télé-expertises, lancées en février 2018, connaissent quant à elles une progression plus timide aussi bien à l’échelle nationale que locale qui s’explique notamment par ses besoins technologiques spécifiques pour transférer le dossier de télé-expertise dans le DMP si le patient l’a ouvert et pour générer la demande de rémunération et le paiement des actes par l’Assurance Maladie, tant au médecin spécialiste requis qu’au médecin traitant requérant. Nous avons toutefois enregistré une hausse notable en 2020 car le nombre d’actes de télé-expertise a doublé en Indre-et-Loire.
2020, les chiffres clés
- 1 600 télé-expertises en Région Centre-Val-de-Loire ;
- 470 télé-expertises en Indre-et-Loire ;
- 4 médecins expert actifs en Indre-et-Loire.
À lire aussi
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A la CPAM, une cellule dédiée à 100 % aux employeurs, les accompagne pour développer et faciliter l’utilisation des téléservices. Ses missions :
- Informer sur les téléservices et les enjeux de la dématérialisation des échanges ;
- Sensibiliser sur les bonnes pratiques ;
- Alerter sur les anomalies et accompagner dans la mise en place des actions correctrices.
Une ligne téléphonique dédiée aux employeurs assure la prise en charge des différentes demandes des entreprises. Cette plate-forme de services spécifique permet d’apporter un premier niveau de réponse immédiat aux employeurs. Un Conseiller Informatique Service peut proposer un niveau de réponse plus approfondi pour les demandes complexes.
Depuis le 21 septembre, un guichet commun reçoit les travailleurs indépendants à l’accueil de Tours. Il permet d’accéder à tous les téléservices de l’Assurance Maladie, de l’URSSAF, la Caf, la Carsat, la DDFIP et Pôle emploi à partir de postes en libre-service. Il y a une permanence par un agent de l’URSSAF. L’Assurance Maladie propose également, en partenariat avec la Carsat, la newsletter mensuelle "3MIN Entreprises", un espace dédié sur le site ameli.fr, des brochures sur les services en ligne et des campagnes email d’informations.
La Déclaration Sociale Nominative
La DSN remplace les multiples formulaires envoyés chaque mois, chaque trimestre et chaque année par les entreprises aux différents organismes de protection sociale (Assurance Maladie, CPAM, Urssaf, AGIRC ARRCO, Organismes complémentaires, Pôle emploi, Centre des impôts, Caisses régimes spéciaux, etc.). Avec ce nouveau système informatique, les organismes de Sécurité Sociale viennent eux-mêmes piocher les informations dont ils ont besoin pour gérer la protection sociale des salariés dans la DSN, automatiquement alimentée par les logiciels de paie des entreprises. Bien que déjà largement utilisée, la DSN fait toujours l’objet d’un accompagnement par les Conseillers Informatiques Services employeurs de la CPAM d’Indre-et-Loire.
2020, les chiffres clés
- 78,64 % des déclarations d’accident de travail par net-entreprises.
- 41,06 % des certificats médicaux télétransmis par les prescripteurs directement à la CPAM
- 20748 certificats médicaux Accidents du Travail / Maladies Professionnelles dématérialisés
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Assurer la médiation entre les publics et l’institution
La médiation garantit aux assurés, aux employeurs et aux professionnels de santé un nouvel examen de leurs insatisfactions pour rétablir le lien entre l’usager et l’Institution. Le médiateur intervient, en principe, après que toutes les procédures internes de traitement aient été mises en œuvre et avant la phase contentieuse, en cas d’insatisfaction persistante d’un usager dans sa relation avec la Caisse. Le médiateur a vocation à créer ou rétablir le dialogue entre l’usager et l’Assurance Maladie, il n’a pas de pouvoir de décision ; il explique, argumente et propose une solution sous forme d’avis (qui vaut recommandation et ne doit pas ignorer le droit). Toutefois la saisine directe du médiateur est prévue dans certaines situations spécifiques :
- Les saisines liées à l’accès aux soins Signalements de refus de soins des bénéficiaires de la CMU-C, de la CSS ou de l’AME. Recherche d’un médecin traitant et rendez-vous avec un médecin correspondant.
- Les saisines liées aux prestations en espèces Absence de revenus de substitution depuis au moins deux mois. Indemnités Journalières maternité et paternité en cas d’enfants morts nés. Congé d’adoption pour un enfant venant de Polynésie Française.
- Les saisines liées aux frais de santé Refus de remboursement total ou partiel de soins par le Centre national de soins à l’étranger. Refus de prise en charge de frais de transport pour défaut d’entente préalable.
- Les saisines liées à la gestion des bénéficiaires Dispense de photo sur la carte vitale. Refus de rétroactivité de la CMU-C et de la CSS en cas d’hospitalisation.
La médiation facilite l'accès aux soins des plus défavorisés et accompagne nos publics tout en contribuant à mettre en évidence nos actions d'amélioration. Le dépôt d’une demande de médiation s’effectue simplement par courrier, par mail, par téléphone ou en transmettant la demande par l’accueil. Les saisines déposées dans notre CPAM sont résolues dans 89% des cas (c’est à dire qu’une solution a été trouvée ou que les explications fournies par la conciliatrice ont réussi à convaincre le requérant du bien-fondé de la position de la CPAM). On note un désaccord persistant pour seulement 1% des saisines. Ce sont des dossiers où la réglementation a bien été appliquée mais pour lesquels la position de la CPAM n’a pas été admise malgré les explications fournies.
2020, le bilan
- 326 saisines reçues (nette hausse par rapport à 2018 et 2019).
- 100% des demandes émanent des assurés.
- La saisine directe reste le mode de sollicitation le plus fréquent (72%) mais on note une hausse des sollicitations émanant des autres partenaires (Service social, les CCAS, le service social du CHU …) qui représentent 12% des demandes. La médiation est également sollicitée par les autres services de la CPAM, l’accueil et la PFS.
- Les sollicitations portant sur les frais de santé restent le principal motif d’intervention du médiateur avec 135 demandes (41% du total) même si on note en 2020 une baisse des saisines pour ce motif.
- Les saisines portant sur les revenus de remplacement sont en nette hausse en 2020, avec 96 demandes (30% du total) contre 17% du volume total en 2019. La prise en charge des travailleurs indépendants au début de l’année 2020 ainsi que la crise sanitaire ont eu un fort impact sur ce processus.
Faire la pédagogie des usages et lutter contre les abus et les fraudes
Pour que le système de santé reste solidaire, l’Assurance Maladie aide chacun à adopter des comportements responsables et veille au bon respect des règles. Au quotidien, la CPAM d’Indre-et-Loire avec son service de lutte contre la fraude, a pour mission de détecter et de sanctionner les comportements déviants, de responsabiliser les acteurs et de faire évoluer les comportements. Pour y parvenir, elle intervient de différentes manières :
- Actions régulières d’information et d’accompagnement pour sensibiliser les professionnels de santé et échanger avec eux sur leurs pratiques de prescription ;
- Mise en place d’actions plus engageantes, comme la mise sous accord préalable ou la mise sous objectifs qui peuvent être entreprises pour réduire les pratiques à risque ou abusives de certains professionnels de santé ;
- Actions d’information sur le bon usage des soins à destination des assurés via des campagnes dans les médias et sur les réseaux sociaux ;
- Actions de lutte contre les abus et les fraudes.
2020, en chiffres
- 75 dossiers concernant des assurés
- 27 dossiers concernant des établissements de santé
- 51 dossiers concernant des professionnels de santé
- 434 437 € de préjudice détecté contre 1 131 782€ en 2019
- La CPAM a pu éviter un préjudice de 174 792€
- 53 suites contentieuses ont été mises en œuvre
La loi d’état d’urgence sanitaire a défini une « période juridiquement protégée » du 12 mars au 23 juin 2020 inclus, pendant laquelle les délais ont été suspendus ou prorogés y compris pour les suites contentieuses envisagées dans nos dossiers. Globalement, les actions de lutte contre la fraude ont été interrompues pendant la crise sanitaire, en dehors des cas de fraudes portant gravement atteinte à l’Assurance Maladie (préjudice financier important, atteinte grave à l’image, nouveaux modes opératoires de fraudes graves). Dans le cadre de l’entraide interne, la moitié du service a rejoint le dispositif Contact tracing pendant plusieurs mois.
La gestion du contentieux
Le service contentieux et juridique de la CPAM d’Indre-et-Loire a pour missions :
- D’assurer une gestion rapide et conforme aux textes réglementaires des contestations relatives aux décisions prises par la CPAM ;
- D’apporter un éclairage juridique aux différents services de la caisse lors de modifications législatives ou réglementaires ;
- De représenter la caisse devant les juridictions.
Afin de réduire les délais de traitement des contestations, une partie des contestations Commission de Recours Amiable sont étudiées par les services gestionnaires à l’origine du refus. Ces services ont une expertise métier qui leur permet d’étudier plus rapidement des points de contestations et d’apporter un éclairage supplémentaire au service juridique. Pour s’adapter au contexte sanitaire, les commissions de recours amiables ont été organisées en distanciel. L’activité juridictionnelle a été interrompue, les audiences prévues en mars et avril reportées et des audiences supplémentaires se sont tenues sur le dernier quadrimestre 2020.
2020, en chiffres
- La Commission de Recours Amiable s’est réunie 12 fois
- 870 contestations adressées à la CRA (- 20% par rapport à 2019)
- En action sociale, baisse des recours relatifs au frais de santé (transports, pharmacie), les contestations en matière de prise en charge des transports par exemple ont diminué de 41% entre 2019 et 2020.
- En matière de législation professionnelle, - 40 % de contestations pour les accidents du travail et -18% pour les maladies professionnelles
Le contexte sanitaire, les confinements successifs et le développement du télétravail ont eu un impact direct sur les accidents de trajet et de travail. Ces baisses sont à relativiser et ne traduisent sans doute pas une tendance dans la durée. Le report de certaines interventions chirurgicales en raison de la crise, a fait baisser les demandes de prise en charge de transports et donc les refus et contestations liées à cette prise en charge.
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