Un système amélioré
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Un système de plus en plus performant
L’Assurance maladie est garante du bon fonctionnement du système de santé et de sa pérennité. À ce titre, elle travaille sans relâche à l’améliorer et le faire évoluer pour lui faire gagner en efficience et en qualité de service rendu.
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La gestion du risque : un enjeu en pleine transformation
La gestion du risque c'est la recherche entre la qualité du système de santé et son coût.
La gestion du risque couvre un large panel d’actions, des campagnes de prévention en santé à la lutte contre la fraude en passant par la maîtrise médicalisée. Elle cible aussi bien les assurés que les professionnels et les établissements de santé, et peut également concerner le monde de l’entreprise. C’est, de longue date, une priorité pour l’Assurance Maladie.
Aujourd’hui, les modalités de gestion du risque sont en pleine évolution. Cela est dû aux problématiques de santé mises en évidence par la crise mais aussi par le déploiement de l’exercice pluriprofessionnel. Il s’agit désormais d’adopter une approche plus collective dans l’accompagnement des professionnels de santé et de cibler un plus large spectre de professions : médecins généralistes libéraux mais aussi spécialistes, hôpitaux, etc. Les actions de gestion du risque s’envisagent de plus en plus sur des horizons pluriannuels.
En local, dans le cadre d’une démarche d’accompagnement nationale, des contrôles pédagogiques ont été effectués en 2022 sur la facturation des infirmiers nouvellement installés. Cet accompagnement s’est effectué après 3 mois d’exercice. 30 professionnels de santé ont été contactés par la CPAM de la Haute-Vienne par téléphone, puis par courrier afin d’échanger sur leurs pratiques de facturation.
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Cartographie de l'exercice coordonné
- 12 MSP (maison de santé pluriprofessionnelle) signataires de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI)
- 2 CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé) signataires de l’ACI (accord conventionnel interprofessionnel) (CPTS l’Occitane et CPTS Monts et Barrages)
- Un territoire (sud Haute-Vienne) couvert par une CPTS interdépartementale (la CPTS Confluence)
Bilan des contrats démographiques
Les contrats démographiques ont pour objectif d’aider des professionnels de santé à s’installer en zone dense en terme de démographie médicale ou de maintenir leur installation dans ces zones.
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*infirmiers diplômés d'état libéraux
Assistants médicaux
14 contrats signés dont 10 qui concernent des médecins généralistes et 4 des médecins spécialistes.
Le conventionnement des psychologues
Depuis avril 2022, un dispositif, nommé « Mon Psy » permet la généralisation de la prise en charge du recours au psychologue pour les troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée, pour des patients à partir de 3 ans. En Haute-Vienne, 7 psychologues sont conventionnés.
Sur adressage d’un médecin, les patients pourront bénéficier d’un accompagnement par un psychologue conventionné avec l’Assurance Maladie. (Aller sur le site Mon Psy)
Les projets innovants
L’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2018 est un dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits. Et ce, dès lors que ces nouvelles organisations contribuent à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux soins ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé.
Les projets en Haute-Vienne :
- CHU : incitation à la prescription des Biosimilaires sur Adalimumab (Anti-TUMOR NECROSIS FACTOR Alpha) et reversement de 30 % des économies réalisées.
- Polyclinique : pertinence de la chirurgie de la cataracte et évaluation du service médical rendu.Le but, mesurer l'impact de la transparence d'activité sur la réduction des actes non pertinents.
- DIAPASON : modernisation du parcours biologique des patients sous AVK (Anti Vitamine K). Expérimentation prolongée car peu d'adhésion en raison de la crise sanitaire.
- Le biologiste référent en région est M. Sevin (directeur du laboratoire Biolyss).
- DRAD Personnes Agées : dispositifs renforcés d’aide au domicile pour les personnes âgées. Projet testé sur le secteur de Rochechouart, qui a inspiré la LFSS¹ en son article 47 (EHPAD ² centres ressources).
- OPTIMCARE : déployer la télémédecine au service des patients afin de pouvoir identifier et anticiper de manière précoce les facteurs de risques des personnes transplantées hépatiques.
- Prise en charges des enfants protégés : expérimentation d'un parcours de soins coordonné pour les enfants et adolescents protégés ou sous protection judiciaire, incluant la prise en charge somatique et en santé mentale précoce. Le territoire de la Haute-Vienne est concerné via une plateforme territoriale d’appui.
- Taxi/ Fédération nationale des métiers du stationnement : améliorer l'efficience de l'organisation des transports sanitaires tout en développant une prise en charge adaptée aux besoins. Cela consiste en un transfert d'autorisations de stationner de taxis en autorisation de mise en service d’un véhicule sanitaire léger. Une entreprise en Haute-Vienne a candidaté et a été retenue.
1. Loi de financement de la Sécurité Sociale
2. Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes -
Quelques chiffres :
En 2022 l'activité contentieuse de la CPAM 87 a permis l'instruction de dossiers relatifs au pré-contentieux et contentieux judiciaire.
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La CPAM de la Haute-Vienne présente le bilan 2022 de ses actions contre les fraudes, fautes et abus.
Si les années 2020-2021 ont été touchées par la crise du Covid-19, les résultats ont repris leur trajectoire à la hausse. Signe de sa forte mobilisation en 2022, la CPAM a détecté et stoppé un montant de fraudes de 792 256 euros (préjudice subi = 534 543 euros et préjudice évité = 257 713 euros) soit + 11.9 % comparé à 2021.Fraudes commises par les professionnels de santé
Sur les 792 256 euros de préjudices détectés et stoppés l’an dernier, la majorité des préjudices financiers porte sur les frais de santé, pour l’essentiel facturés à tort par des professionnels de santé et pour un montant supérieur à 456 000 euros.
Fraudes commises par les assurés
Les fraudes commises par les assurés ont été mises en évidence lors des contrôles réalisés sur les prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité et allocations supplémentaires d’invalidité), les fraudes à l’identité ainsi que pour l’obtention des droits (complémentaire santé solidaire, protection universelle maladie) pour un montant de 78 054 euros.
Le nombre de suites contentieuses engagées est également en progression : 74 en 2022 contre 59 l’année précédente.
Ces résultats témoignent de l’engagement de la CPAM à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé.
Il s’appuie sur un continuum d’actions : la prévention pour empêcher que la fraude ne se reproduise, la détection via l’analyse des données de remboursements, la mobilisation quotidienne des relais fraudes pour identifier de nouvelles fraudes en interne, et enfin le contrôle avec un plan d’actions comprenant les actions nationales, régionales ainsi que locales, issues de travaux impliquant les différents services de la CPAM 87 sur des thématiques à enjeu. -
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L'Assurance Maladie est dépositaire de données sensibles concernant des millions d'assurés, de professionnels de santé et de partenaires.
Des données personnelles et financières que nous avons le devoir de protéger.
Pour répondre à un besoin croissant de sécurité de l’Assurance Maladie, au regard des missions qu’elle remplit auprès des différents publics (assurés, professionnels de santé, employeurs), un schéma directeur de sécurité a été élaboré par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) fin 2004.
Ce schéma directeur définit la politique nationale de sécurité des systèmes d’information (PSSI) et prévoit, notamment, la mise en œuvre d’une démarche de sécurité dans chaque organisme.
La démarche a pour objectif d’assurer que les ressources essentielles du système d’information répondent aux 4 composantes fondamentales de la sécurité :- Confidentialité : les informations détenues et traitées ne sont accessibles qu’aux seules personnes autorisées à les connaître pour les besoins de leurs fonctions ou missions ;
- Intégrité : les informations doivent être complètes et exactes, elles ne peuvent être modifiées que par les personnes habilitées ;
- Disponibilité : les informations doivent être accessibles au moment voulu par les utilisateurs autorisés ;
- Traçabilité : c’est la garantie de ne pas pouvoir réfuter les résultats d’un traitement. Cela s’accompagne de la possibilité de pouvoir auditer les résultats fournis : preuve de l’identité d’un utilisateur apportée par un élément qu’il est le seul à connaître ou à détenir (code confidentiel, carte d’accès…).
Les objectifs de cette politique de sécurité du système d’information sont de :
- préserver la qualité du service rendu ;
- assurer la continuité du service public ;
- garantir l’image de l’Assurance Maladie ;
- protéger les données personnelles qui nous sont confiées ;
- respecter les lois et règlements relatifs aux données et aux systèmes d’information.
Pour cela, la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Vienne a une équipe dédiée à la sécurité du système d’information composée :
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d’un manager de la sécurité du système d’information (MSSI). Il est chargé de coordonner le déploiement et le suivi de la Politique de sécurité du système d’information dans son organisme, il apporte son conseil aux porteurs de responsabilité de l’organisme (directeur et directeur comptable et financier) ;
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d’un délégué à la protection des données (DPO). Il est chargé de mettre en œuvre la conformité au règlement européen sur la protection des données sur l’ensemble des traitements mis en œuvre par l’organisme. Il est l’interlocuteur privilégié des assurés concernés par une collecte ou un traitement de données. C’est auprès de lui que peut s’exercer votre droit d’accès aux informations traitées ;
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d’un responsable du plan de continuité d’activité (RPCA). Il est chargé de l’élaboration du plan de continuité d’activité de la CPAM 87.
Pour ses collaborateurs, la CPAM de la Haute-Vienne met en place des actions de sensibilisation à la sécurité du système d’information dans la mesure où la sensibilisation est un outil essentiel dans la lutte contre les dangers pesant sur notre système d’information. Elle permet l’émergence de prises de conscience et de changements de comportements face aux menaces.
En 2022, 55 agents ont pu bénéficier de cette sensibilisation.
De plus 29 actions de communication sous formes d’informations, d’alertes et de vidéos sur le thème de la sécurité ont été réalisées en interne.Evènements en 2022 :
- audit de la sécurité du système d’information ;
- changement de l’antivirus Kaspersky vers TEHTRIS ;
- suppression du navigateur Google chrome ;
- déploiement de Mon espace santé ;
- renforcement de la sécurité des comptes ameli ;
- renforcement de la politique des antinomies sur les systèmes applicatifs.
Quelques chiffres 2022
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L'essor du numérique en santé
A travers le Ségur du numérique en santé, l’Etat a annoncé un soutien inédit au développement massif et cohérent du numérique en santé en France (2 milliards d’euros d’investissement).
Le Ségur du numérique en santé a été créé dans l’objectif de généraliser le partage fluide et sécurisé des données de santé entre professionnels de santé (ville et hôpital) et usagers pour mieux prévenir et mieux soigner.
Ce programme viendra alimenter « Mon espace santé », qui permet à chaque citoyen de disposer d’une vision consolidée de son parcours de soins afin d’être acteur de sa santé.
Lancement national de Mon espace santé en février 2022.
Incitation des médecins (médecins généralistes et médecins spécialistes) à la commande de logiciel SEGUR avant le 30/11/2022.
Accompagnement d’établissements sanitaires à l’utilisation du Dossier Médical Partagé et de la messagerie sécurisée (CHU, Polyclinique, Hôpital intercommunal du Haut Limousin, La Chênaie) de mai à septembre 2022.Le taux d’alimentation du DMP en Haute-Vienne à fin décembre 2022 était de 49,50 %.
L’utilisation des téléservices par les professionnels de santé
Evolution des connexions à Amelipro, le portail d’accès aux téléservices de l’Assurance Maladie pour l’exercice des professionnels de santé :
Téléservice avis d'arrêt de travail :
Téléservice Service de Prescription Électronique intégré, pour la prescription de transport
Téléservice de Protocole de soins électronique intégré
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Les dépenses et remboursements
Le délai de remboursement de la feuille de soins électronique aux assurés est de 6,7 jours en moyenne en 2022 et reste constant par rapport aux années précédentes, malgré une augmentation sensible de la volumétrie des flux sur le 1er trimestre 2022, en raison de la situation sanitaire.
Les organisations ont été adaptées en début d’année pour maintenir les activités prioritaires de la CPAM dans un contexte épidémique Covid encore présent (vague Omicron).
On note une hausse très importante des dépenses de cures thermales, s’expliquant par la réouverture des centres de cures de façon progressive à compter du 19 mai 2021 et ayant pour effet un report des cures par les assurés sur l’année 2022.
Les frais de santé ont été essentiellement impactés par des décisions nationales liées à la poursuite de dispositifs en lien avec le Covid.
Par ailleurs, début juillet, des mesures visant à soutenir les services d’urgences ont été mises en place (maintien des téléconsultations à 100 % jusqu’au 30/09/2022, ouverture des maisons médicales de garde le samedi matin, augmentation de la rémunération des consultations de soins non programmées pour encourager les médecins à prendre en charge des patients orientés par le centre 15).
Le délai de remboursement de la feuille de soins papier aux assurés s’est sensiblement amélioré : 17 jours (17,8 jours en 2021).
Plus de 200 000 feuilles de soins papier ont été réceptionnées et traitées par la CPAM de la Haute-Vienne. -
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Total des prestations servies par la CPAM de la Haute-Vienne en 2022 :1 506 977 448 €