Un acccès aux soins facilité
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Garantir l'accès universel aux droits et permettre l'accès aux soins
L’Assurance Maladie protège la santé de près de 69 millions de bénéficiaires tout au long de leur vie en prenant en charge les soins courants comme les pathologies les plus lourdes.
Sa responsabilité ? Faire en sorte que chacun bénéficie de ce droit fondamental et faciliter l’accès aux soins de tous.
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En 2022, dans un contexte de crise sanitaire et économique, assurer la continuité des droits, la gestion des dossiers en lien avec des ouvertures de droits à la protection universelle maladie (PUMa*) et les demandes d’aide médicale de l'État (AME), est resté un axe prioritaire pour l’Assurance Maladie.
La CPAM de la Haute-Vienne mène des actions afin d’assurer l’ouverture et la continuité des droits, l’attribution de la Complémentaire santé solidaire et des aides financières exceptionnelles.
Ces services contactent les assurés pour faire connaître les démarches simplifiées via le compte ameli, comme la déclaration du nouveau-né en ligne, la dématérialisation de la demande de carte Vitale, la demande de Complémentaire santé solidaire. L’utilisation de ces services en ligne, simples, rapides et pratiques, facilite l’accès aux droits et aux soins.*Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie : tel est le principe de la protection universelle maladie.
La Complémentaire santé solidaire : une aide pour payer les dépenses de santé des assurés qui ont de faibles ressources.
En 2022, 41 536 assurés ont bénéficié de la Complémentaire santé solidaire, soit une augmentation de
6,6 % par rapport à 2021.
Cette augmentation du nombre de bénéficiaires s’explique par la loi de financement de la Sécurité sociale 2022 qui a permis :
- à compter du 1er janvier 2022, l’attribution automatique de la Complémentaire santé solidaire aux nouveaux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) ;
- à compter du 1er avril 2022, une simplification des démarches pour les bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées pour l’obtention du droit à la Complémentaire santé solidaire.*Loi de financement de la Sécurité sociale
Zoom sur la simplification des démarches pour les bénéficiaires Complémentaire santé solidaire avec le déploiement du dispositif de ressources mensuelles
Depuis plusieurs années l’Assurance Maladie développe les échanges avec les acteurs de la sphère sociale afin de recueillir à la source un certain nombre d’informations permettant non seulement de fiabiliser les données, mais également d’alléger les démarches des assurés, selon le principe du « dites-le nous une fois ».
Ainsi les demandeurs de la Complémentaire santé solidaire n’ont pas à déclarer les montants des prestations servies par les Caf, Pôle emploi ou les caisses d’assurance maladie.
Compte tenu des besoins des différents opérateurs chargés d’attribuer des prestations sociales ou des droits sous condition de ressources, une base mutualisée des différentes prestations et revenus a été bâtie sous le pilotage de la direction de la Sécurité sociale.
Il s’agit du dispositif de ressources mensuelles (DRM), alimenté mensuellement par les organismes de Sécurité sociale (Cnam, Cnaf, CCMSA…), les organismes de retraite (base et complémentaires), les employeurs (publics, privés, particuliers employeurs) et Pôle emploi, qui transmettent les montants des prestations et revenus de l’ensemble de la population qu’ils couvrent.
Le DRM est utilisé depuis 2022 pour l’instruction de la Complémentaire santé solidaire permettant le rapatriement automatique des ressources de chaque membre du foyer.
Différents avantages au déploiement du DRM pour les assurés : fiabilisation de la déclaration des ressources, simplification de la démarche, amélioration du délai de traitement…
L'action sanitaire et sociale : une aide financière ponctuelle pour financer une situation matérielle rendue difficile par votre état de santé (maladie, maternité, accident du travail, handicap, invalidité).
L’action sanitaire et sociale intervient principalement sur les soins dentaires et les aides à vivre. Les autres interventions concernent :
- l’accompagnement des publics fragiles ;
- le soutien aux dispositifs de retour et de maintien à domicile ;
- la participation à des projets à destinations des associations au travers de subventions.
Répartitions des demandes d'aides d'action sanitaire et sociale
Résumé en chiffres :
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Complémentaire santé solidaire
Aide médicale de l'Etat
Action sanitaire et sociale
L’Assurance Maladie active ses dispositifs d’accès aux droits et aux soins auprès des Ukrainiens
L’Assurance Maladie déploie ses dispositifs d’accompagnement à l’accès aux droits pour permettre la prise en charge immédiate de leurs frais de santé.
Compte tenu de l’urgence et de la précarité de la situation de ces familles, le Gouvernement a souhaité que ces personnes puissent bénéficier, dès leur arrivée en France, de la protection universelle maladie et de la Complémentaire santé solidaire.
Par ailleurs, les droits à la protection universelle maladie des ressortissants ukrainiens résidant déjà en France, et dont le titre de séjour a expiré, seront prolongés.
En 2022, en Haute-Vienne, un parcours attentionné a été mis en place avec les services de la Préfecture, permettant de faciliter l’accès aux droits et aux soins à 545 familles en provenance d'Ukraine (soit 724 bénéficiaires).Prévenir la désinsertion professionnelle
Le service médical et le service social de l’Assurance Maladie peuvent accompagner les assurés en cas de difficulté à la reprise professionnelle.
L’objectif de cet accompagnement est de les maintenir dans leur entreprise soit à leur poste de travail soit sur un autre poste. Si aucune solution ne peut être trouvée au sein de leur entreprise, l’Assurance Maladie les guide vers une reconversion professionnelle adaptée à leurs capacités physiques.
La reconversion peut être dans une autre activité ou dans un autre secteur.
L’accompagnement peut commencer pendant l’arrêt de travail, en mettant en place des dispositifs qui faciliteront la reprise d’activité dans les meilleures conditions.
En partenariat avec le service médical et le service social de la CARSAT, la CPAM de la Haute-Vienne a réalisé 107 actions de remobilisation en 2022 : principalement des bilans de compétence (45 %) et des remises à niveau (36 %). Les assurés peuvent dans le cadre de ce dispositif également bénéficier d’essai encadré, d’action d’accompagnement ou d’un contrat de rééducation professionnelle en entreprise. -
La Mission accompagnement santé et les partenaires de l’accès aux droits et aux soins
Que cela soit par manque d’information, ou lié à des difficultés financières, de nombreux assurés renoncent à réaliser leurs soins.
Face à ces situations, la CPAM de la Haute-Vienne poursuit sa stratégie d’accompagnement et propose un ensemble de dispositifs complémentaires, visant à lutter contre le non-recours, les incompréhensions et les ruptures de droits.
La Mission accompagnement santé est l’interlocuteur unique pour les assurés se trouvant dans les situations suivantes :- difficultés d’accès aux droits ;
- renoncement/difficultés d’accès aux soins ;
- fragilité face au numérique ;
- situation sociale complexe (rôle d’orientation vers le bon interlocuteur).
Son activité
Les services internes de la CPAM ainsi que les partenaires externes ont adressé 1 360 assurés à la Mission accompagnement santé suite à des difficultés d’accès aux soins, aux droits et au numérique.
Les accompagnantes en santé de la Mission accompagnement santé ont permis à 716 assurés d’accéder à leurs soins, à leurs droits ainsi qu’à leurs démarches numériques.
Le profil des assurés accompagnés en 2022
Répartition des saisines par nature de détecteurs :
La nature des renoncements (en pourcentage) :
*Dispositif médical, médicaments, kinésithérapieLes actions menées auprès de nos publics en 2022 :
La Mission accompagnement santé s'est mobilisée auprès des étudiants :
Elle a également participé au Forum Post-bac :850 jeunes, ainsi que leurs parents, ont été accompagnés sur leurs démarches d'autonomisation à la majorité, les bons réflexes à adopter et leur tip's santé, le compte Instagram de l'Assurance Maladie pour les jeunes.
Les nouveaux partenaires :
Pour les personnes en situation de handicap :
La CPAM de la Haute-Vienne, dans le but d'accompagner au mieux les personnes en situation de handicap, a signé la charte Romain Jacob ainsi qu'une convention de partenariat avec l'APF France Handicap.
Pour les travailleurs indépendants :
Afin d'être toujours un peu plus présent dans l'accompagnement des travailleurs indépendants, la CPAM de la Haute-Vienne a signé la convention d'utilisation du dispositif HELP avec l'Urssaf. Ce dispositif est une nouvelle offre de sevice déployée par les Urssaf, qui vise à anticiper les situations de difficultés rencontrées par les chefs d'entreprise.
Le déploiement de l'extranet sécurisé "Espace partenaires" :
La CPAM de la Haute-Vienne a déployé, auprès de ses partenaires conventionnés sur l’accès aux droits ou aux soins, l’outil national sécurisé « Espace Partenaire ». Cet outil a été présenté aux partenaires lors de 2 webinaires les 6 et 8 septembre 2022.
Il permet à nos partenaires de nous solliciter sur une difficulté d’accès aux droits /ou aux soins d’un assuré, un suivi de dossier, une situation urgente, une demande de document… de manière sécurisée.
A ce jour, 16 partenaires ont signé l’avenant d’utilisation de cet outil.
Depuis le 1er octobre 2022, la CPAM réceptionne et traite en moyenne 400 sollicitations partenaires par mois.
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Trouver une solution grâce à la médiation
Lorsque la réclamation d’un assuré auprès de sa caisse primaire d’assurance maladie n’aboutit pas, il peut saisir le médiateur de sa CPAM.
Après un examen attentif, si le dossier relève de sa compétence, le médiateur le prendra en charge jusqu’à sa résolution. L’objectif est de faire émerger, dans le respect de la règle de droit, une solution acceptable par les deux parties, assortie de toutes les explications nécessaires à une bonne compréhension.
Si le dossier n’est pas de son ressort, le médiateur l’orientera vers le service compétent de sa CPAM et l’informera en veillant à ce qu’une réponse adaptée soit apportée.L’assuré peut également saisir directement le médiateur s’il estime être victime d’un refus de soins ou, si sa réclamation concerne ses relations avec un médecin lorsque, par exemple, il ne parvient pas à déclarer un médecin traitant ou en cas de difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants.
À noter : Le médiateur n’a pas de pouvoir de décision ; il émet des avis et propose des solutions à l’amiable. Saisir le médiateur suspend le délai de recours pour contester une décision prise par l’Assurance Maladie.
Dans l’hypothèse où le médiateur confirme qu’il prend en charge votre demande, le délai de recours est suspendu le temps de la médiation.Le nombre de dossiers pour chaque motif de saisines :
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*classées sans suite : les assurés n’ont pas donné suite aux demandes de renseignements après leurs signalements.
Les signalements de refus de soins
Rappel de la définition du refus de soins (Cf. CIR-33/2008) :
On entend par refus de soins, qu'un professionnel de santé n'accepte pas de recevoir certaines personnes du seul fait qu’elles sont bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l'Etat.
Toutefois, d’autres situations de conflit peuvent être portées à la connaissance des caisses primaires d’assurance maladie. Chacune nécessitera un examen au cas par cas et le déclenchement d’investigations complémentaires. Ce n’est qu’avec des indices concordants que les médiateurs estiment, si le professionnel de santé ou l’établissement de santé, ont pratiqué un refus de soins caractérisé.
Les situations susvisées peuvent être les suivantes :- la fixation tardive, inhabituelle et abusive d’un rendez-vous ;
- l’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital, sans raison médicale énoncée ;
- le refus d’élaborer un devis ;
- le non-respect des tarifs opposables (sauf en cas d’exigence particulière du patient ou, pour les actes dentaires, la facturation d’actes « hors panier de soins » ou hors nomenclature, sous réserve d’obtenir l’accord du patient et de lui remettre un devis) ;
- l’attitude et le comportement discriminatoire du professionnel de santé ;
- le refus de dispense d’avance des frais.
Le traitement des signalements de refus de soins par les médiateurs
La mission du médiateur comporte plusieurs étapes :
- le recueil de la version des faits auprès de chacune des parties (bénéficiaire/professionnel de santé) dans le respect des principes de la médiation institutionnelle (neutralité, impartialité et indépendance) ;
- la recherche des éléments disponibles auprès des services de relations avec les professionnels de santé (composition de la patientèle, signalements déjà effectués…) ;
- l’analyse de l’ensemble des éléments recueillis ;
- la mise en oeuvre d’une ou plusieurs action(s) auprès du bénéficiaire et/ou du professionnel de
santé ; - et bien évidemment, l’aide dans l’accès aux soins, si nécessaire en liaison avec la Mission accompagnement santé.
Parallèlement, le médiateur informe l’assuré de la possibilité de saisir la commission mixte de conciliation lorsque le professionnel de santé mis en cause relève d’un ordre professionnel.
Les démarches mises en œuvre par les médiateurs lorsque les refus de soins sont avérés, consistent par exemple à :
- tenter de rétablir le lien entre l’assuré et le professionnel de santé et, en cas d’échec, accompagner l’assuré pour trouver un autre professionnel de santé ;
- rappeler aux professionnels de santé concernés leurs obligations (application du tiers payant intégral, respect des tarifs opposables…) ;
- échanger avec les services concernés de la CPAM (service relation avec les professions de santé, service informatique…) ;
- le cas échéant, si la situation le justifie, orienter l’assuré vers le service social… -
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Le Centre de soins dentaires (CSD) propose une offre de soins dentaires complets (bilans bucco-dentaires, soins et actes prothétiques), mais ne pratique ni l’orthodontie, ni l’implantologie.
Le service, implanté au siège de la caisse primaire d'assurance maladie, a été intégralement rénové et agrandi en 2018. Il dispose de six fauteuils d’omnipratique, de deux salles de stérilisation et d’une radio panoramique. La patientèle est accueillie dans un environnement agréable et rassurant, et l’équipe dispose d’un environnement de travail confortable et de matériel à la pointe de la technologie de l'art dentaire. Quatorze personnes y travaillent, dont six chirurgiens-dentistes, et accueillent les patients du lundi au vendredi de 8h à 18h, sur rendez-vous. Notre équipe participe également au service de garde départemental le dimanche.
Le CSD s’inscrit dans une démarche globale à vocation sociale :
- la part des patients en précarité sociale ou sanitaire est importante ;
- le tiers payant est pratiqué systématiquement sur la part du régime obligatoire et sur la part de l’organisme complémentaire, si celui-ci est conventionné avec le Centre de soins dentaires ;
- il adopte une politique tarifaire raisonnée pour les prothèses des paniers modérés et libres. Gage de qualité, toutes les prothèses sont fabriquées par des laboratoires français.
Chiffres clés 2022
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*parmi les nouveaux patients
1. Complémentaire santé solidaire, aide complémentaire santé, aide médicale de l'Etat, allocation aux adultes handicapés...
2. Invalidité, affection longue durée...
Des patients et chirurgiens-dentistes satisfaits
“"Une dentiste adorable et compréhensive, je recommande, une équipe géniale. "
(Aurélie M., patiente)
"Dans un cabinet sympathique, le docteur ainsi que ses assistantes dentaires sont de véritables professionnels et ont beaucoup d’expérience, avec toute la technologie d'aujourd'hui. Leur travail est très minutieux et doux. Fini les angoisses. Une équipe extraordinaire. Enfin, j’ai trouvé un bon dentiste et un bon cabinet dentaire. Je le recommande fortement, sans hésitation"
(Bernard L., patient)
"Travailler dans un centre dentaire en CPAM c’est avant tout assurer un service social, permettre à des personnes démunies, vulnérables de se faire soigner. C’est aussi intégrer une équipe et collaborer avec les assistantes et les confrères dans un même projet."
(Dr Geneviève RIOUALLON, chirurgien-dentiste)