GARANTIR L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS
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Protéger chacun et notamment les plus fragiles, éloignés du système de soins : c’est l’un des grands défis de la CPAM des Flandres qui a développé et renforcé en 2022 un maillage partenarial fort, notamment à destination des publics jeunes ou précaires.
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Le remboursement des prestations est la mission première de l’Assurance Maladie. Elle s’engage à assurer ce service de façon fiable dans les meilleurs délais. Le processus gagne en rapidité avec l'usage de la carte Vitale. En effet, elle comporte toutes les données de l'assuré et permet une transmission directe, entre le professionnel de santé et la caisse.
Lorsque l’assuré ne possède pas de carte Vitale, l’a oubliée ou que le terminal de carte du médecin ne fonctionne pas, le remboursement auprès de l’assurance maladie passe par l'établissement d'une feuille de soins papier. Les délais de paiement peuvent être plus longs qu'avec la carte Vitale, du fait de l’envoi de la feuille de soins et de la transmission de cette dernière au service gestionnaire.
L’accompagnement des employeurs
Les employeurs constituent un public spécifique, au cœur de problématiques partagées avec l’Assurance Maladie. Cette dernière se veut facilitatrice avec ces partenaires forts du système de protection sociale.
Afin de simplifier les échanges entre les entreprises et l’Assurance Maladie, les Conseillers Informatique Service (CIS) Employeurs les accompagnent dans leurs démarches. Ils contribuent à la modernisation et à la simplification des échanges de données administratives informatisées.
Les conseillers ont contacté les employeurs du territoire afin de promouvoir les télé-services mais également pour les accompagner dans une optique d’amélioration des transmissions de données.
En 2022, l’intensification des échanges avec les employeurs s’est traduite par l’organisation de 5 webinaires. Ces rendez-vous ont permis de consolider la relation entre la CPAM des Flandres et les employeurs et d’offrir des temps d’échange avec les conseillers et les intervenants métier.
La Complémentaire santé solidaire
La Complémentaire santé solidaire permet aux personnes ayant de faibles ressources d’accéder aux soins, sans reste à charge, grâce à une complémentaire santé de qualité. Pour accéder à leurs droits, les assurés peuvent bénéficier d’un accompagnement individualisé ou utiliser le téléservice à partir de leur compte ameli.
L’optimisation du traitement de certains dossiers de renouvellement et les aides des autres pôles ont contribué à l’atteinte de cet objectif.
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Les accueils de la CPAM
Afin de répondre au mieux à ses assurés, l’Assurance Maladie propose, dans chacun de ses accueils, 2 espaces dédiés :
- L’espace service : Pour traiter rapidement l’intégralité des demandes simples, des conseillers sont présents en permanence dans l’espace service pour accompagner les assurés dans leurs démarches courantes (mise à jour de Carte Vitale, demande d’attestation de droits, information sur les délais de paiements...) ;
- L’espace conseil : Un accueil confidentiel en box est proposé pour toutes les demandes spécifiques qui nécessitent d’accéder au dossier personnel de l’assuré.
L’espace conseil permet l’étude individualisée des dossiers complexes et la prise en charge des situations d’urgence ou sensibles.
De plus, l’accueil sur rendez-vous a permis de développer un service personnalisé et de consacrer plus de temps aux dossiers complexes et aux assurés en situation précaire ou de fragilité afin de réduire les inégalités dans l’accès aux soins.
L’accueil téléphonique
L’Assurance Maladie des Flandres est disponible et accessible par téléphone pour les assurés, professionnels de santé et employeurs.
En 2022, la plateforme de service (PFS) a reçu, pour le territoire des Flandres, 1 459 885 appels traités pour un taux de décroché de 76%.
La CPAM des Flandres est accessible par téléphone du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 via le 36 46 pour toutes demandes des assurés.
Les professionnels de santé peuvent contacter la CPAM grâce à au numéro dédié 36 08.
Les employeurs ont aussi la possibilité de joindre la CPAM au 36 79 . Ces services sont gratuits depuis le 1er juillet 2020.
Le traitement des courriels
La CPAM des Flandres a mis en place une organisation centralisée de la gestion des courriels pour tout son territoire.
La médiation
Dans un contexte souvent complexe ou sensible, le médiateur de la Caisse du Flandres, chargé des relations entre l’Assurance Maladie et ses publics, a pour mission de garantir une étude attentionnée et personnalisée des dossiers, en tenant compte des spécificités individuelles, dès lors qu’une première démarche a été formulée auprès de la caisse.
Le médiateur ne prend pas de décision. Pour dénouer les situations, il traduit/interprète la règle de droit appliquée et la décision notifiée.
Au-delà d’un point de litige, le médiateur analyse un contexte global à travers une écoute active, une étude approfondie et une approche transverse de chaque situation.
Les relations juridiques
Le service contentieux et affaires juridiques de la CPAM des Flandres est chargé de traiter les litiges opposant l’organisme à ses publics, assurés, employeurs et professionnels de santé.
Il gère, notamment, deux processus, le contentieux général sur les aspects réglementaires et administratifs et le contentieux technique, essentiellement médical. Le processus contentieux général représente l’activité principale du service.
Le contentieux général traite les recours devant la Commission de recours à l’amiable (CRA), première phase de contestation possible, mais également les recours auprès des juridictions compétentes (le Pôle social du Tribunal Judiciaire (ex- TASS) - la Cour d’ Appel et la Cour de Cassation…), lorsqu’une décision rendue par la CRA reste contestée.
Le service est chargé de notifier les décisions de la Commission Médicale de Recours Amiable, Commission régionale composée de médecins, compétente pour certains litiges d’ordre médical. La défense de ces dossiers devant les juridictions relève également du service Contentieux et Affaires Juridiques.
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La stratégie d’accompagnement des publics fragiles s’appuie plus que jamais sur les relations partenariales tissées avec les acteurs locaux (institutionnels, associatifs...) qui sont notamment des interlocuteurs de premier niveau des assurés.
L’animation partenariale portée par la CPAM des Flandres tend à faciliter l’action de nos partenaires en les outillant mais également en les accompagnant sur la connaissance des offres de service de l’Assurance Maladie leur permettant d’agir concrètement auprès de leur public. La construction d’un site dédié aux partenaires a permis en 2022 de répondre à ce double enjeu.
Une information centralisée, une actualité renouvelée, un accompagnement en formation proposé, constituent le socle des outils mis à disposition des partenaires les rendant acteurs de la démarche.
En parallèle de nombreuses actions d’aller vers permettent de répondre aux besoins exprimés par le terrain et de les accompagner dans le cadre de réunions collectives, d’ateliers ou d’escape game afin d’expliciter les offres de service, de solutionner des situations de carence en droits, de promotionner le recours aux soins mais également valoriser la prévention.
En dehors des rencontres programmées, les partenaires sont des relais de leur public pour accomplir des démarches qu’il n’aurait pas réalisés seuls ou détectent des situations de renoncement aux soins qui feront l’objet d’un signalement à la CPAM pour la mise en place d’un accompagnement personnalisé de l’assuré. Des nouvelles modalités d’échange ont été déployées en 2022 permettant d’encadrer strictement les échanges de données dans le respect du RGPD, l’occasion de revoir l’ensemble de nos partenaires.
FOCUS : Le Portail Partenaires Flandres
Afin de mettre à disposition de ses partenaires des informations sur ses dispositifs, des liens pour accéder directement à certains formulaires, différents supports de communication ainsi que de l’actualité régulière, la CPAM des Flandres a développé localement un portail réservé à ses partenaires territoriaux.
FOCUS : l’Espace partenaires
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