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Dans un environnement évolutif, l’Assurance Maladie s’organise et se renouvelle en continu pour garantir à ses publics la meilleure qualité de service, répondre aux nouveaux usages et s’adapter au mieux aux contraintes de chacun. Dans le contexte inédit de la crise sanitaire, la CPAM des Deux-Sèvres s’est organisée afin de garantir une continuité de service et d’accompagner les assurés dans leur démarches.
dossier
Les indemnités journalières, un secteur fortement impacté par l’épidémie de Covid-19
Dans le cadre de la crise sanitaire Covid-19, les pouvoirs publics ont adopté des mesures exceptionnelles concernant l’indemnisation des arrêts de travail. Ces décisions ont notamment concerné les conditions d’ouverture de droit qui ont été, dans certains cas et suivant les périodes, suspendues. Les délais de carence habituellement applicables ont été supprimés, suivant le motif et les dates de l’arrêt, et les assurés ont eu la possibilité de demander des arrêts de travail « rétroactifs ». Le point le plus notable concerne certainement le prescripteur de l’arrêt de travail qui n’était plus nécessairement un professionnel de santé. Les conseillers intervenant sur la plateforme Contact Tracing, puis l’assuré lui-même via le site declare.ameli.fr ont été autorisés, pour certains motifs, à déclarer un arrêt de travail. En revanche aucun changement n’est intervenu quant au calcul du montant de l’indemnisation de l’assuré. Il a continué à être défini selon les règles habituelles.
Les arrêts de travail en chiffres
17 821 prescriptions en mars 2020
+ 171 % par rapport à mars 2019
48 % pour le motif « garde d’enfants »
87 186 prescriptions pour l’année 2020
+ 13 % par rapport à mars 2019
14 % pour le motif « garde d’enfants »
4,5 % pour les motifs « cas contact » et « personne à risque »
Si, dans un premier temps, ce dispositif a concerné uniquement les Français rapatriés de Chine, il s’est étendu aux différentes catégories d’assurés (salariés de droits privés, non-salariés) au fur et à mesure de la progression du virus sur le sol français. Ainsi, des arrêts de travail pour motif « garde d’enfant », « assuré vulnérable », « assuré cohabitant avec une personne vulnérable », « assuré à risque Covid 19 », « assuré cas contact » sont apparus au fil des mois et ont donné lieu à indemnisation selon des critères spécifiques.
En parallèle, des mesures dérogatoires ont permis une indemnisation pour certaines catégories professionnelles exclues du droit commun. Ainsi, les professionnels de santé, les professions libérales et les artistes auteurs, se sont vu attribuer une indemnisation forfaitaire selon la nature de leur profession.
Pour les équipes de la Caisse d’Assurance Maladie des Deux-Sèvres, la complexité du dispositif des arrêts Covid-19 est liée à la superposition de mesures très spécifiques, dans un contexte de charge de travail augmentée (+ 20 % d’activité sur l’année 2020 au regard de 2019). Si les décisions politiques prises en termes de solutions d’indemnisation ont été rapides pour répondre à l’urgence de la situation, l’adaptation des outils de l’Assurance Maladie a nécessité un délai. Pour aider au maximum son réseau, la Caisse nationale a proposé des solutions techniques avec la coopération de certains organismes pour le compte de l’ensemble des CPAM. Cette mutualisation a permis notamment d’intégrer automatiquement dans l’outil de liquidation, l’ensemble des arrêts de travail saisis sur le site declare-ameli.fr.
Pour assurer une meilleure réactivité dans le paiement des indemnités journalières, nos procédures internes ont également été revues, voire assouplies. Ainsi, les assurés ont été invités à transmettre leurs éléments de salaires par mail. L’information a été relayée aux assurés via le site ameli.fr et le compte twitter de la caisse.
Témoignage
Emilie Thibault, déléguée relation aux employeurs
“Pendant le confinement, je suis venue en aide au service en charge du paiement des indemnités journalières. Je suis intervenue sur le paiement des forfaits journaliers aux professionnels de santé en rapport avec la Covid-19 (garde d’enfants, personnes vulnérables, cas contacts…). Il a fallu s’adapter aux nouvelles mesures et aux modalités de liquidation des indemnités journalières concernant cette catégorie d’assurés. Une situation un peu complexe d’autant plus que les professionnels de santé étaient peu informés des démarches à effectuer.
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Lors du premier confinement, les accueils de la CPAM ont fermé. Face à l’afflux des demandes des assurés, les agents d’accueil ont aidé à la gestion des sollicitations mail et téléphonique. Ils se sont adaptés et ont diversifié leurs activités pour maintenir une offre de service de qualité.
Pour contacter les services de l’Assurance Maladie, les assurés ont été invités à privilégier les canaux de contact dématérialisés, comme le compte ameli. Très rapidement, pour rétablir un lien de proximité avec nos assurés les plus vulnérables, des rendez-vous téléphoniques ont été proposés. Objectif : apporter des solutions concrètes aux situations les plus urgentes. Dans un deuxième temps, un accueil uniquement sur rendez-vous a été mis en place pour garantir le respect des gestes barrières.
En parallèle, les conseillers ont élargi leurs compétences ; une partie des agents d’accueil a été formée pour apporter de l’aide au service Indemnités journalières ainsi qu’au traitement de la complémentaire santé solidaire. La participation des conseillers à des activités de back-office a permis une prise en charge plus complète des assurés.
Les demandes réitérées des assurés ont bénéficié d’un traitement spécifique pour une analyse des causes. Un suivi personnalisé a été mené pour ces sollicitations avec un rappel systématique de la personne. Tout ceci s’est traduit par un taux de satisfaction globale des assurés à 87 %.
L’enjeu pour l’année à venir sera de poursuivre la promotion de l’offre dématérialisée, du libre-service, et de développer l’accompagnement personnalisé et attentionné des publics les plus vulnérables. -
>Lors du premier confinement, les tournées postales ont été réduites et les points d’accueil de CPAM des Deux-Sèvres ont été fermés. Afin de prendre en compte ces restrictions, la CPAM a été amenée à simplifier certaines formalités et à renforcer la relation dématérialisée avec les assurés.Ainsi, trois adresses mail ont été créées pour la transmission des documents utiles à la gestion du dossier de l’assuré. L’information a été relayée aux assurés par l’intermédiaire du site ameli.fr et du compte twitter de la caisse. Ce sont presque 2 700 mails qui ont ainsi été traités via ces trois boîtes mails sur la période avril/mai 2020.
En interne, les collaborateurs du service gestion des flux entrants injectent les documents reçus via l’outil ADDICT, directement dans les corbeilles de traitement des services destinataires. Pour garantir la confidentialité des informations médicales, les documents mentionnant des données médicales et les arrêts maladie sont toutefois à nouveau matérialisés.
Pendant cette période complexe, la dématérialisation a ainsi permis de simplifier les démarches des assurés et de faciliter la pratique du télétravail.
Amorcée dès 2018, la disparition du régime de Sécurité sociale des indépendants (ex– RSI) s’est finalisée au 1er janvier 2020. Les dossiers en cours de traitement dans les caisses du RSI ont été transmis aux organismes du régime général qui ont ainsi assuré la continuité de leur traitement.Après une première étape, en 2019, où les travailleurs indépendants qui s’installaient étaient affiliés à l’Assurance Maladie pour leurs remboursements de soins et le versement des indemnités journalières, les indépendants, dans leur ensemble, ont rejoint le régime général. Cette opération, d’une ampleur inédite, a nécessité un grand nombre de travaux préparatoires. Objectif : fiabiliser au maximum les données avant de pouvoir les intégrer au système d’information de l’Assurance Maladie.
La reprise en gestion des 30 707 bénéficiaires travailleurs indépendants s’est échelonnée de mi-janvier à mi-février.
Pour assurer la continuité de l’activité pendant cette période de bascule, et répondre aux demandes des assurés, une organisation spécifique a été construite. Ainsi, une équipe composée de neuf anciens collaborateurs de la caisse du RSI a géré les dossiers pour l’ensemble des caisses de l’ex-région Poitou-Charentes.
L’ensemble des assurés repris en gestion a reçu un courrier de bienvenue, l’invitant à créer son compte ameli pour faciliter l’ensemble de ses démarches.
A compter du 17 mars 2020, l’activité des frais de santé a dû rapidement s’adapter pour faire face aux répercussions de l’épidémie de Covid-19 sur les dépenses de santé et sur l’organisation du travail dans le service.Suite à l’annonce du confinement, l’équipe a été privée d’une partie de ses collaborateurs en arrêt de travail pour garde d’enfant. Rapidement l’activité a été croissante avec une explosion des téléconsultations. Le champ des compétences nécessaires s’est élargi avec l’arrivée de nouvelles prestations : masques, dépistages, vaccinations. En parallèle, la Caisse nationale a décidé d’alléger les règles de gestion : suppression du suivi des pièces justificatives, des signalements, paiements à 100 %. Au total, 355 consignes ont été mises en application. Résultats : une équipe mobilisée, agile et 6 650 000 factures payées en 2020.
Pour soutenir financièrement le système de soins, l’Assurance Maladie a eu recours à 2 mécanismes. Un dispositif d’indemnisation pour perte d’activité (DIPA) versé aux professionnels de santé de ville. Cette mesure vise à compenser le recul des consultations et des soins : - 95 % pour les dentistes, - 85 % pour les kinésithérapeutes. Sur le département, 111 chirurgiens-dentistes sur 125, 172 masseurs-kinésithérapeutes sur 294, 17 orthophonistes sur 40, 39 pharmaciens sur 124 et 11 sages-femmes sur 52 ont pu en bénéficier. La deuxième mesure concerne des avances de trésorerie versées aux établissements pour compenser les déprogrammations et réorganisations des soins. 33 avances pour un montant de plus de 18 000 € aux 4 établissements privés, et 20 avances de près de 7 millions ont été faites aux 5 établissements publics du département.Les Conseillers Informatique Service (CIS) accompagnent les professionnels de santé dans l’adoption des services dématérialisés. Afin de pallier la suppression des déplacements vers ces professionnels, le logiciel TeamViewer a permis aux CIS de remplir leur mission en accédant à distance à leurs postes informatiques.
Les CIS ont activé tous les canaux de communication à distance mis à leur disposition pour maintenir le contact avec les professionnels de santé. Le plus utilisé fut l’outil Teamviewer. Ainsi ce sont près de 550 prises en main qui ont ainsi été réalisées par les 2 agents contre à peine 150 les années précédentes.
En lien avec l’épidémie de Covid-19, de nouveaux téléservices et de nouveaux outils à l’usage des professionnels de santé ont été développés : téléservice Dispense d’Activité (DIPA), téléservice délivrance de masques, téléservice contact tracing, SIDEP pour les tests COVID, etc. Toutes ces nouveautés ont nécessité un accompagnement accru des professionnels par les CIS. Simple d’utilisation, la solution TeamViewer a permis de façon très réactive de faire bénéficier les professionnels de santé de résolutions de leurs problématiques d’accès aux outils de dématérialisation.
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