Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins
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La CPAM des Deux-Sèvres protège la santé de près de 338 000 personnes.
En 2020, avec la crise sanitaire, elle a dû comme beaucoup d’autres s’adapter. D’abord pour poursuivre sa mission première : la prise en charge des frais de santé, et le versement des revenus de remplacement dans un contexte de hausse sans précédent des arrêts de travail. Mais aussi pour continuer à accompagner les plus fragiles, éviter les ruptures de droits et lutter contre le renoncement aux soins.
dossier
Accès aux droits et aux soins : mise en place d’une offre d’accompagnement intégrée
La maternité, le changement de situation
professionnelle, le passage en invalidité,
la perte d’un proche, le passage à la retraite,
une précarité associée à des difficultés à se soigner,
une affection de longue durée, une sortie d’hospitalisation…
la liste de ces situations de vie pourrait être plus longue.
Pour chacune d’elles, l’Assurance Maladie a construit,
depuis plusieurs années, différentes offres de services
qui consistent à faire entrer l’assuré dans un parcours
d’accompagnement en fonction de la situation dans laquelle
il se trouve.
En 2020, conformément aux orientations de la Caisse nationale
d’Assurance Maladie, la caisse des Deux-Sèvres a redéfini sa
stratégie en matière d’accès aux droits et aux soins. L’objectif
étant de la rendre plus compréhensible par tous (collaborateurs,
assurés, professionnels de santé, entreprises et partenaires). Elle
a fait le choix de regrouper au sein d’une même direction l’ensemble
des acteurs qui interviennent à un moment donné dans l’un de ces
parcours d’accompagnement. L’objectif étant de placer les assurés
au centre de notre activité afin de permettre à chacun d’accéder à
ses droits, et de lutter contre le renoncement aux soins. Ainsi, quel
que soit le point d’entrée, l’assuré bénéficie d’un accompagnement intégré
« accès aux droits et aux soins » au cours duquel il va « traverser » un
ou plusieurs des processus métier de la caisse (droits de base, complémentaire
santé solidaire, action sanitaire et sociale, accompagnement santé). Du fait
de la plus grande proximité entre les acteurs au sein de la direction parcours
assurés, l’assuré peut notamment être orienté vers l’offre du Centre d’examens
de santé et de prévention qui a toute sa place dans cette offre de service intégrée.
Cette réflexion a trouvé sa concrétisation dans le projet d’organigramme validé en décembre 2020.
Au-delà de cette nouvelle orientation, la CPAM a mis en place
une collaboration renforcée avec le service social de la Caisse
d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT) et
le service médical pour :
- traiter les dossiers relatifs aux ouvertures et renouvellements de droits ;
- orienter les assurés vers les professionnels de santé, notamment par l’intermédiaire des maisons de santé pluridisciplinaires et les communautés professionnelles territoriales de santé ;
- promouvoir la mission accompagnement santé auprès des professionnels de santé et des autres partenaires afin d’accroître les détections ;
- trouver des solutions aux problématiques de « reste à charge » notamment grâce à l’action sanitaire et sociale ;
- organiser des ateliers d’inclusion numérique ;
- promouvoir des actions de prévention santé et l’offre du centre d’examens de santé.
L'accompagnement en santé en chiffres
303 détections effectuées
151 accompagnements avec soins réalisés
Nature des renoncements
Soins dentaires & prothétiques : 35 %
Consultations spécialistes : 18 %
Optique : 17 %
Consultations généralistes : 14 %
Achat (médicaments)/ kinésithérapie/ orthopédie : 13 %
Audition : 3 %
Un cas concret de suivi
Mr P. 26 ans, sans emploi
“L’assuré, déjà connu par le service mission accompagnement santé, a contacté de lui-même la CPAM pour un renoncement à des soins d’orthoprothésiste. Son contrat avec sa précédente mutuelle s’est terminé.
Il a déposé une demande de Complémentaire Santé Solidaire (CSS) mais il a un rendez-vous avec un orthoprothésiste sous peu et se questionne quant au maintien de ce rendez-vous.
Le conseiller se rapproche des différents services internes à la caisse afin d’accélérer la prise en charge du dossier CSS de l’assuré. La demande de CSS est acceptée et le conseiller invite l’assuré à mettre à jour sa carte vitale.
L’assuré contacte le conseiller afin de savoir si les soins dentaires sont également couverts par le 100 % santé. Le conseiller lui répond par l’affirmative et lui transmet le lien vers le site ameli.fr détaillant les informations sur les droits.
Le conseiller a ainsi réussi à accélérer la demande de prise en charge CSS de l’assuré pour que celui-ci ne renonce pas à ses soins. Il a également contribué à rendre l’assuré plus autonome en vue de la réalisation de soins futurs en l’orientant vers le site ameli.fr.
Zoom sur la mission accompagnement santé
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Pendant la période de confinement, de mars à mai 2020, la caisse d’Assurance Maladie des Deux-Sèvres a constaté un recul du recours aux soins. Une situation jugée préoccupante sur le plan sanitaire, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques.
En avril 2020, la caisse d’Assurance Maladie des Deux-Sèvres a mis en place une action d’accompagnement en direction des personnes atteintes d’une affection longue durée. Ce sont plus de 1 500 assurés du département, âgés de plus de 70 ans et n’ayant pas eu recours à des soins sur le mois passé qui ont reçu un appel téléphonique des collaborateurs du centre d’examens de santé et de la mission accompagnement santé.
Objectif : inciter l’assuré à contacter son médecin dans le cas de difficultés à poursuivre ses soins médicaux et son traitement pendant la période de confinement. Cet appel était aussi l’occasion pour les équipes de s’assurer que la personne n’était pas confrontée à des difficultés d’un autre ordre (financière, courses, portage de repas, etc.).
Cette action a été réalisée en concertation avec les médecins traitants des assurés contactés. Ils ont été informés de cette démarche par leurs interlocuteurs privilégiés au sein de la caisse, les délégués assurance maladie (DAM), chargés de recueillir leur accord. Cette action a été accueillie positivement par les professionnels de santé. Enfin, pour assurer la continuité des droits, les exonérations du ticket modérateur en lien avec la reconnaissance d’affection de longue durée (ALD) qui venaient à expiration entre le 12 mars et le 31 juillet ont été prolongées jusqu’à cette date. -
Le compte ameli en chiffres
175 658 assurés deux-sèvrien ont un compte ameli
soit 69 % de la population des Deux-Sèvres
88 % sont satisfaits de leur compte ameli
2 076 519 connexions depuis le compte ameli ou l’application mobile
95 % des sollicitations sont réalisées depuis les canaux dématérialisés
49 % des travailleurs indépendants possédent un compte ameli
Au cœur de la relation de service avec les assurés, le compte ameli et sa messagerie intégrée ont su prouver leur efficacité au point de devenir incontournables au plus fort de la crise sanitaire.
Faciliter le parcours de l’assuré pour lui assurer une meilleure prise en charge par les équipes de l’Assurance Maladie reste une priorité. C’est dans cette logique que le compte ameli, espace personnel et sécurisé, propose de nombreux services qui permettent de gagner un temps précieux. Plus besoin de se déplacer pour mettre à jour son dossier ou pour réaliser ses démarches à tout moment auprès de l’Assurance Maladie. Accessible sur smartphone ou depuis un ordinateur, le compte ameli propose plus d’une quarantaine de fonctionnalités qui permettent entre autre de :
- télécharger une attestation de droit ;
- signaler la perte ou vol de la carte Vitale ;
- commander une nouvelle carte Vitale ;
- faire une demande de complémentaire santé solidaire ;
- changer de coordonnées bancaires ;
- modifier son adresse postale ;
- demander le changement de son nom d'usage ;
- commander une Carte Européenne d'Assurance Maladie ;
- déclarer la naissance d'un enfant ;
- demander un double rattachement (inscription de l'enfant sur la carte Vitale du second parent) ;
- etc.Au fil du temps, ce téléservice qui évolue sans cesse, est devenu un précieux compagnon du quotidien pour les 180 000 assurés Deux-Sévriens qui en disposent.
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La Complémentaire santé solidaire est une aide pour payer ses dépenses de santé selon les ressources. En période de confinement, la caisse d’Assurance Maladie des Deux-Sèvres a veillé à prévenir les difficultés liées au renouvellement des droits pour les bénéficiaires.
La Complémentaire santé solidaire permet aux personnes avec de faibles ressources d’accéder aux soins sans reste à charge grâce à une complémentaire santé de qualité, au coût maximum d’un euro par jour. Un dispositif particulièrement protecteur dans le contexte de crise sanitaire.
Afin de garantir la continuité des droits et d’assurer l’accès aux soins, les contrats des bénéficiaires arrivant à échéance pendant la période d’état d’urgence sanitaire ont été automatiquement renouvelés pour 3 mois. 8 473 assurés ont pu bénéficier de cette mesure entre le 12 mars et le 31 juillet 2020, puis 7 279 entre le 30 octobre 2020 et 16 février 2021.
Cette action a concerné tous les bénéficiaires, qu’ils aient ou non demandé le renouvellement, qu’ils soient ou non concernés par le renouvellement automatique et qu’ils aient ou non reçu une décision de refus. Les bénéficiaires ont également pu disposer d’un délai supplémentaire pour régler leurs participations financières. -
Les masques représentent une dépense qui peut être difficile à supporter pour les personnes les plus vulnérables économiquement. Partant de ce constat, la commission d’action sanitaire et sociale de la CPAM des Deux-Sèvres a conçu une opération solidaire en s’appuyant sur les associations locales.Le mardi 8 décembre, la Caisse d’Assurance Maladie des Deux-Sèvres a remis 7 500 masques au Secours Populaire Français, à la Croix-Rouge Française mais également au service en santé du pôle universitaire de Noron. En effet, la crise sanitaire a largement impacté les étudiants et a accentué leur précarité économique.
Cette action solidaire s’inscrit dans le cadre d’un partenariat continu avec les associations humanitaires et le pôle universitaire et vient illustrer la signature de l’entreprise « Agir ensemble, protéger chacun ».
La politique d’action sanitaire et sociale menée par la Caisse d’Assurance Maladie des Deux-Sèvres vise à garantir à tous un accès aux droits et aux soins pour lutter contre les inégalités sociales.
Elle permet d’apporter une aide financière ponctuelle, complémentaire des droits légaux, pour aider des personnes en situation difficile et compenser une charge financière ou une perte de revenus occasionnées par la maladie, l’invalidité, un accident du travail ou un handicap.
Sur l’année 2020, près de 277 000 euros d’aides ont été versées (pour 1 089 dossiers soumis à la commission). Près de 80 % de cette somme ont permis de financer des aides paramétriques liées à l’accès aux soins (dentaire, optique, etc.). Le restant concerne des aides pour le maintien à domicile.
L’épidémie de Covid-19 a entraîné, lors du 1er confinement, la suspension de Prado, le service de retour à domicile des patients hospitalisés. Dès que possible, la CPAM des Deux-Sèvres a relancé et adapté l’activité pour répondre aux besoins des hôpitaux durant cette période complexe et inédite.L’Assurance Maladie déploie depuis plusieurs années le service Prado. Ce dernier permet d’organiser le retour à domicile anticipé d’un patient lorsqu’il présente une stabilité clinique, qu’un aidant peut être présent et que le réseau médical et paramédical donne son accord. Dans le contexte de crise sanitaire lié à la Covid-19 et face à l’affluence de patients hospitalisés, l’optimisation de la disponibilité en lits représente un enjeu majeur pour soulager les hôpitaux.
Ainsi, pour faire face à la deuxième vague épidémique et éviter la saturation des hôpitaux, le dispositif a été renforcé en déployant un Prado spécifique Covid-19. Il cible les patients hospitalisés pour Covid-19, avec ou sans comorbidités associées, qui ne présentent plus de critères médicaux de maintien à l’hôpital, mais pour lesquels il existe un risque de dégradation potentiel à la sortie. Ce risque implique la mise en place d’une surveillance rapprochée à domicile (infirmier, médecin, etc.).
Pour gagner en réactivité dans la prise en charge des patients, le dispositif s’appuie sur l’outil ViaTrajectoire. Il permet notamment d’alléger la charge de travail des équipes hospitalières en dématérialisant les grilles d’éligibilité au dispositif, tout en assurant la traçabilité et la sécurisation des échanges avec les conseillers de la caisse.
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