Accompagner les évolutions du système de santé
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Accompagner les professionnels de santé et favoriser la coordination pour une meilleure prise en charge
Dans le sillage de la loi « Ma Santé 2022 » et la transformation et l’efficience du système de santé, la caisse primaire accompagne les professionnels de santé en déclinant 6 axes principaux :
• l’accompagnement pour toutes les démarches administratives, notamment lors de l’installation.
La crise sanitaire a perturbé les rendez-vous. Cependant, durant le confinement, la relation téléphonique et l’accueil téléphonique ont été systématiquement maintenus permettant aux primo installants notamment de continuer à être accompagnés dans leur installation.
Le secteur Relation Professionnels de Santé a traité 117 dossiers d’installations en 2020, toutes professions confondues.
• la promotion de tous les dispositifs conventionnels (contrats incitatifs pour les zones fragiles, aides à l’installation, aides forfaitaires pour la modernisation et l’informatisation des cabinets…)
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• la gestion de la vie conventionnelle :
Le calendrier de réunion des commissions paritaires prévus pour 2020 a été tenu mais les conditions adaptées, compte tenu de la crise sanitaire avec l’organisation des commissions par visio conférence soit 11 réunions :
• 2 réunions avec les médecins, pharmaciens, et taxis.
• 1 réunion avec les dentistes, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes et les ambulanciers.
Ces réunions ont bien évidemment été consacrées à la crise sanitaire et aux différentes phases d’accompagnement des professionnels de santé (nombreuses évolutions réglementaires durant l’état d’urgence sanitaire, dispositif d’indemnisation pour perte d’activité, dépistages.).
• la promotion des recommandations de la HAS et des objectifs de santé publique (cancers, dépistages…)
• la promotion de l’exercice coordonné comme mode d’exercice de référence des professionnels de santé de ville et ce quelle que soit sa forme : ESP (Equipe de Soins Primaires), MSP (Maison de Santé Pluriprofessionnelle), CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé) ou CDS (Centre de santé). D’ailleurs depuis 2019, le secteur RPS s’est doté d’un référent des organisations coordonnées en charge des actions d’accompagnement de ces structures. Son rôle est de proposer un accompagnement individualisé de chaque MSP : soit 12 MSP signataires de l’accord conventionnel, des centres de santé : (les 2 centres médicaux et les centres de soins infirmiers) mais également de tous porteurs de projet quelle que soient les formes de structures : MSP, CPTS ou ESP. S’agissant du projet de CPTS, la caisse primaire a proposé aux porteurs de projet différents travaux d’accompagnement sous forme de « labs » afin de leur permettre de finaliser le conventionnement. Ce projet est toujours en cours. D’autres projets commencent à voir le jour, le contexte de crise sanitaire ayant montré l’importance de la coordination.
• la favorisation des innovations en santé avec la promotion du dispositif de l’article 51 LFSS : l’objectif est de soutenir des acteurs de terrain en permettant des dérogations à certaines règles via un fonds dédié permettant le financement des expérimentations et ce, en vue d’une généralisation future. Malgré la crise, les projets initiés en 2019 sont restés en cours de structuration. Dans le département, plusieurs acteurs s’étaient manifestés comme porteurs de projet et avaient déposé une lettre d’intention.
Le virage numérique
le développement du virage numérique et notamment la promotion de la télémédecine.
“ La crise sanitaire a mis en évidence le rôle essentiel de la télémédecine et notamment de la téléconsultation. Préconisée par les pouvoirs publics dès le 1er confinement, la télémédecine s’est installée dans les pratiques. En avril 2020, le nombre de téléconsultations des médecins généralistes et spécialistes corrèziens s’élève à 7286 actes. En janvier 2020, il n'était que de 19 actes. Malgré une baisse durant l’été 2020, le recours à ce dispositif a connu une nouvelle hausse en novembre/décembre 2020 avec plus de 1 000 actes par mois. Plus largement, les télésoins qui concernent la prise en charge à distance de soins infirmiers, de masso-kinésithérapie et d’orthophonie, sont venus compléter les dispositifs existants et trouvent leur ancrage dans de nouvelles négociations conventionnelles pour pérenniser ces dispositifs d’urgence.
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Enjeu important pour l’Assurance Maladie, la régulation des dépenses de santé passe par des actions d’accompagnement, de maîtrise, d’informations et de sensibilisation auprès des différents acteurs de la santé (professionnels de santé libéraux et hospitaliers, patients).
Ces actions sont élaborées en lien avec l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM) qui les cadre et en fixe le montant annuel prévisionnel. L’ONDAM pour 2020 avait été fixé à 205,3 milliards d’euros, soit un taux de progression de 2,3% par rapport à 2019.
L’Assurance Maladie avait proposé pour 2020 un ensemble d’actions pour assurer la maîtrise de l’ONDAM en 2020, dont l’impact attendu était chiffré à 2,069 milliards d’euros.
La pandémie mondiale et la crise sanitaire ont affecté fortement les dépenses de la branche maladie. Celles-ci ont fortement augmenté pour faire face à la crise sanitaire. Par rapport à sa construction initiale, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie a été dépassé de 13,9 milliards d’euros, reflétant les mesures exceptionnelles prises pour faire face à la crise sanitaire :
• indemnités journalières pour les malades et cas contacts,
• coûts des tests,
• coûts des équipements et matériels dans les établissements sanitaires et médico-sociaux,
• compensation des déprogrammations pour les hôpitaux et cliniques,
• aide aux professionnels de santé libéraux et aux maisons de retraite.
L’Ondam voté pour 2020 a ainsi augmenté de 9,2% par rapport à 2019. Les dépenses suivies dans l’ONDAM ont évolué de 3% au niveau national sur l’année 2019. Pour le département de la Corrèze, ces dépenses s'élèvent à 692,9 millions d’€ et marquent une progression de 11,2% sur l’année 2019. C’est dans ce contexte particulier que la caisse primaire a dû ajuster ses actions visant à sensibiliser les acteurs de santé et à modifier les comportements de soins, dans le respect de l’équilibre entre offre de soins et justesse de la dispensation et en conciliant qualité et efficience des soins selon le principe du « juste soin au juste coût ».
L’année 2020 a été marquée en termes de régulation par l’accompagnement et l'information des professionnels et des établissements de santé.
Les objectifs d’économies ont été neutralisés et les efforts se sont portés sur la réactivité des équipes auprès des professionnels de santé dans leur information, leur accompagnement et leur prise en charge. Notre capacité à gérer l’envoi d’informations collectives à destination des professionnels de santé par mailing, dès le début de la crise sanitaire, a été un vrai atout dans l’accompagnement des professionnels de santé, dans leur exercice au cours de cette période où de nombreuses instructions paraissaient et demandaient une grande réactivité dans leurs diffusions.
Pour réduire les dépenses hospitalières et favoriser l’offre ambulatoire tout en portant une attention particulière aux assurés dans une situation particulière de leurs vies, l’Assurance Maladie a déployé des programmes de retour à domicile auprès des patients hospitalisés.
Depuis 10 ans, le Programme de Retour à DOmicile (PRADO) a pour objectif d’anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et de fluidifier le parcours hôpital – ville. Il consiste à :
• proposer aux patients, en fonction de leur état de santé et de leurs souhaits, des conditions optimales de retour à domicile après une hospitalisation,
• adapter et renforcer le suivi post hospitalisation et éviter des ré-hospitalisations,
• éviter le recours à des solutions d’aval inutilement coûteuses,
• accompagner l’évolution des techniques médicales favorisant le développement des pratiques en ambulatoire et des hospitalisations plus courtes.
L’activité PRADO s’est maintenue à distance par téléphone depuis le premier confinement, à la fois auprès des centres hospitaliers pour mettre en place le suivi médical à domicile pour les patients éligibles, mais aussi auprès des patients pour les informer des rendez-vous avec les professionnels de santé.
Maternité
Les dispositifs « Prado Maternité » et « Prado sortie Précoce » sont développés dans tous les établissements de la Corrèze possédant une maternité : CH de Brive, CH de Tulle et CH d’Ussel. Le dispositif « Sortie Précoce » permet une sortie au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse ou des 96 premières heures après un accouchement par césarienne. Le Prado MATERNITE a été fortement bouleversé par le contexte de pandémie. En 2020, 395 parturientes ont été accompagnées, dont 58 en sortie précoce.
Chirurgie
Le Prado Chirurgie concerne l’ensemble des établissements du département et couvre différents actes de chirurgie (orthopédie, digestive, vasculaire) : CH de Brive, CH de Tulle, CH d’Ussel, Clinique des Cèdres. 247 patients ayant été opérés en 2020 ont bénéficié de ce programme en Corrèze. L’impact de la crise sanitaire et des périodes de déprogrammations a été très important pour ce programme.
Pathologie chronique
Ce dispositif est l’un des plus récents, il est dédié au retour à domicile de patients atteints de pathologies chroniques de type insuffisance cardiaque et broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO). En 2020, 63 patients insuffisants cardiaques et 3 patients BPCO en ont bénéficié en Corrèze.
Personnes agées
Il s’agit du dernier volet généralisé de ce dispositif de retour à domicile. La caisse primaire a signé une convention avec le CH de Brive en vue de sa mise en place mais à ce jour aucun patient n’en a encore bénéficié, celui-ci étant en cours de constitution au sein des équipes médicales et ayant été directement impacté par la crise sanitaire. Sa mise en œuvre a été différée.
Au total 708 patients ont été accompagnés sur l'ensemble des programmes PRADO.
Ces programmes ont connu une forte baisse en raison de la pandémie et de l’impossibilité pour les Conseillers Assurance Maladie de se rendre dans les établissements. Un mode alternatif de gestion à distance mis en place n’a pas permis de maintenir l’activité couplé aux déprogrammations chirurgicales par les établissements ayant dû remobiliser leurs ressources sur la prise en charge des cas COVID.
Les taux d'acceptation des offres PRADO sont de l'ordre de :
Afin de préserver notre système de santé, l’Assurance Maladie veille au bon usage des fonds publics en luttant contre la fraude, mais aussi contre les activités fautives et les abus.
Les missions de lutte contre les fraudes, fautes et abus participent à l’efficience des dépenses de santé de l’Assurance Maladie. Il s’agit de dissuader les acteurs du système de soins de transgresser les règles. Les contrôles portent sur les assurés, mais également sur l’activité des professionnels de santé et les employeurs. Plusieurs sanctions peuvent être prononcées :
• l’avertissement ;
• les pénalités financières ;
• la plainte pénale ;
• la plainte ordinale, qui ne concerne que certaines catégories de professionnels de santé.
ZOOM
Contrôle
“Un contrôle de deux fournisseurs a donné lieu à un montant de préjudice de 212 345 €.
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