Amélioration du système de santé

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Amélioration du système de santé

Pour continuer à améliorer la prise en charge des patients et garantir la pérennité du système de santé, l’Assurance Maladie travaille en continu à faire évoluer les pratiques des soignants comme les habitudes des assurés. C’est la rénovation de la gestion du risque, la promotion de l’offre de soins par l’accompagnement des maisons de santé et des communautés professionnelles territoriales de santé.

2 axes forts : la digitalisation des parcours de santé et la coordination des soins.

Le dossier

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L’accompagnement des PS au cours de l’année 2022 a été organisé autour des thématiques suivantes :
- Assistants médicaux : 6 nouveaux contrats d’aide au financement de l’assistant médical ont été signés en Charente, portant le nombre total de contrats signés à 17.
- Communautés pluri professionnelles territoriales de santé (CPTS) : 3 CPTS ont signé l’Accord Cadre Interprofessionnel CPTS (ACI) en 2022.
- Maisons de Santé pluridisciplinaires (MSP) : une nouvelle MSP a adhéré à l’ACI MSP en 2022. Les MSP ont été accompagnées dans le cadre du référencement des structures pour la Mission Retrouve Ton Cap (MRTC) mise en œuvre pour améliorer le suivi et la prise en charge du surpoids et de l’obésité infantile.
- Mon Espace Santé : les médecins et les laboratoires ont été accompagnés notamment pour la commande des logiciels SEGUR devant permettre une alimentation aisée du DMP. 2 Etablissements ont été retenus en tant que pilote pour l’utilisation de Mon Espace Santé : le Centre Hospitalier d’Angoulême et la Clinique St Joseph. Le Centre Hospitalier a ainsi développé l’usage de la messagerie citoyenne avec les patientes dans le cadre du suivi de grossesse.
- Les campagnes DAM (Délégués de l’Assurance Maladie) ont été menées sur des thèmes variés comme l’avenant 9 à la convention médicale, les bio similaires, les Inhibiteurs de la Pompe à Protons, les troubles du spectre autistique, la prescription de soins infirmiers, la nouvelle convention pharmaceutique… Après plusieurs années sans visite DAM organisée, les Infirmières et les pharmaciens ont reçu la visite des DAM en 2022 et en ont exprimé une grande satisfaction.
- Les Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES) : une nouvelle version de ces contrats a été définie en 2022. Les établissements ciblés ont été rencontrés et accompagnés dans la signature de ces contrats tripartites qui sont signés par les établissements, l’Assurance Maladie et l’Agence Régionale de Santé.
- Les campagnes d’accompagnement habituelles ont également été réalisées en 2022 (contrats démographiques, FAMI, ROSP, forfait structure…)
Les commissions paritaires ont repris en présentiel en 2022, après s’être majoritairement tenues en distanciel durant 2 ans. Les relevés de décisions ont été diffusés aux membres des professions concernés. Ces relevés de décisions sont une source d’information pour les professionnels.

En 2022, est intervenue une réforme de la garde ambulancière ayant engendré une redéfinition des modalités de paiement des gardes réalisées par les transporteurs sanitaires. La réforme a été mise en œuvre à compter du 01/11/2022 en Charente. Les nouvelles modalités de financement de la garde ambulancière apparaissent chronophages pour l’ensemble des acteurs que sont le SAMU, l’ATSU (Association des Transporteurs Sanitaires Urgents) et l’Assurance Maladie. Les difficultés de calcul et de paiement engendrent une incompréhension des transporteurs et la réception de multiples contestations.

Le service Relations Professionnels de Santé reste l’interlocuteur privilégié des professionnels pour les guider dans leurs démarches administratives, leurs questions relatives aux rémunérations conventionnelles, leurs interrogations quant à la nomenclature… L’activité de traitement des mails et courriers a de nouveau été très dense en 2022.

Enfin, l’accompagnement de la CPAM a également concerné les futurs professionnels avec l’intervention de la Caisse auprès des futurs infirmiers, des futurs ambulanciers mais également des internes en stage sur le territoire de Grand Cognac et Grand Angoulême.
Témoignages

“ Je tenais à vous remercier pour votre présence et vos présentations lors de la journée de samedi organisée pour les internes en médecine générale.
Les retours des internes sur cette journée sont très positifs et nous espérons que cette meilleure connaissance du territoire et de ces opportunités, dans un contexte de convivialité, portera ses fruits et permettra de futures installations au sein de vos établissements et structures.
Ludovic Rouede, Chargé de mission Santé Grand Angoulême

“ Encore merci pour les échanges sur la problématique soulevée et du déplacement d’un DAM en urgence auprès du cabinet médical concerné pour explication et mise en place express du pharmacien correspondant
Jean-Philippe Brégère, Président CPL Pharmaciens de la Charente

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Chiffres clés 2022 de la Gestion du Risque
Rénov’GDR porte 3 ambitions :
- rénover les outils de gestion du risque,
- appliquer ces outils innovants aux grands postes de maitrise médicalisée (indemnités journalières, produits de santé, transports…),
- porter des projets structurants à plus long terme pour le système de soins (prévention, parcours, exercice coordonné).
L’année 2022 a vu la mise en place de plusieurs projets structurants issus du programme Rénov’GDR et notamment :
- Le déploiement du parcours de l’insuffisance cardiaque : Les établissements de santé disposant d’une offre de cardiologie ont été rencontrés par la CPAM et l’ELSM (Echelon Local du Service Médical) pour leur présenter le parcours dont l’objectif est d’éviter des (ré)-hospitalisations en identifiant les points de rupture dans la prise en charge des patients.
- L’accompagnement des structures d’exercice coordonné s’est poursuivi en 2022 ;
- Le CAQES (Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins) a été revu et porté auprès des établissements ciblés. Ces rencontres ont permis d’échanger sur les pratiques en établissement, de proposer des interventions de l’Assurance Maladie …. Tous les établissements de Charente ciblés ont signé le CAQES qui leur avait été proposé ;
- Une approche multicanale, graduée et personnalisée de nos actions a pu être mise en œuvre notamment auprès des infirmiers. En effet, les nouveaux installés font l’objet d’un contrôle de facturation durant leurs premiers mois d’exercice. Ce contrôle peut aboutir à un simple courrier, un suivi des infirmiers du service médical ou une notification d’indu.
  Pour les IDE déjà en exercice, une campagne graduée a été menée en 2022 avec un ciblage en plusieurs paliers qui a donné lieu soit à une visite DAM soit à un contrôle.
Faits marquants en 2022

Le 02/12/2022 : organisation d’un symposium régional sur l’insuffisance cardiaque. Organisé par la DCGDR, ce symposium a reccueilli l’approbation des professionnels qui ont pu y assister. Des organisations d’hospitalisation de jour ont été présentées, avec des résultats significatifs.
Chiffres clés 2022 de Mon Espace Santé

En 2022, chaque citoyen s’est vu ouvrir, sauf opposition de sa part ou de son représentant, un Espace Numérique de Santé. La généralisation de Mon Espace Santé a ainsi débuté.

L’espace numérique de santé comprend le dossier médical partagé, une messagerie citoyenne permettant d’échanger, de façon sécurisée, avec les professionnels de santé et un catalogue d’applications référencées.

Après cette importante campagne d’ouverture des espaces numériques de santé, la pédagogie s’est recentrée sur les professionnels de santé, particulièrement sur les médecins et les biologistes, vers la commande des logiciels référencés SEGUR. Ces logiciels SEGUR doivent permettre une alimentation fluide du DMP via le logiciel métier c’est-à-dire sans qu’il soit nécessaire pour le professionnel d’avoir à quitter son logiciel métier pour pouvoir utiliser et alimenter l’Espace Numérique de Santé.

Les établissements ont également été sensibilisés, notamment via les dispositifs de financement SUN-ES et SONS mis en place par l’ARS.
Faits marquants en 2022
Le 10 juillet 2022 : c’est la date à laquelle les opérations de créations automatiques des profils Mon Espace Santé se sont terminées. Toutes les créations automatiques devant avoir lieu ont été réalisées pour les départements de France et d’Outre-Mer.

Le 23 novembre 2022 : la CPAM a participé à la semaine sécurité patient au Centre Hospitalier d’Angoulême. 2 agents sont ainsi allés à la rencontre des assurés se présentant en consultation pour leur parler de leur Espace Santé.
Chiffres clés 2022 des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et les Communautés Pluriprofessionnelles territoriales de santé (CPTS)

Communautés Pluriprofessionnelles territoriales de santé (CPTS)

L’année 2022 a été riche en termes d’accompagnement des CPTS qui s’est traduit par la signature de 3 contrats ACI et le dépôt de 2 lettres d’intention supplémentaires.

L’avenant 2 à l’ACI CPTS est paru au Journal Officiel, ajoutant de nouveaux indicateurs tels que la rédaction d’un plan de réponse aux crises sanitaires.

Des revues de projet mensuelles ont été organisées avec l’ARS et AGORA LIB afin de suivre l’état d’avancement des projets CPTS en cours.

L’année 2022 a vu naître l’interCPTS16 qui est une association rassemblant les 7 CPTS existantes ou en émergence afin d’échanger et de travailler sur des missions transverses.

Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP)

Une MSP supplémentaires a signé l’ACI en 2022.

L’avenant 1 à l’ACI MSP a été publié au Journal Officiel le 3/08/2022. Cet avenant a créé de nouveaux indicateurs à l’ACI.

Le parcours relatif à la prise en charge coordonnée du surpoids et de l’obésité de l’enfant (Mission Retrouve Ton Cap) a été présenté aux MSP. Une MSP s’est référencée MRTC.

Deux MSP ont mis en œuvre un protocole de coopération des soins non programmés courant 2022.

Témoignages

“ Nous tenons à vous remercier pour l’aide que vous nous avez apportée tout au long des différentes étapes mais aussi pour votre soutien, depuis les premiers instants de création de la CPTS
Laurence GUILLOT-NOEL – coordinatrice de la CPTS Terres de Charentes

“ Voici enfin les ACI signées pour nous. Nous vous remercions pour tout ce travail collaboratif et votre investissement
Christelle BONNEAU – présidente de la CPTS Pays d’Angoulême
La lutte contre la fraude, un objectif majeur de l’Assurance Maladie

En dépit d’une augmentation des résultats attendus, la CPAM de la Charente a atteint, cette année encore, les 3 objectifs FRAUDE du contrat pluriannuel de gestion (CPG) :
- 620 204 Euros de préjudices subis ont été détectés (augmentation de 15% de l’objectif),
- 227 130 Euros de préjudices ont été évités (augmentation de 51 % de l’objectif),
- 80 % des fraudes ont donné lieu à des suites contentieuses (augmentation de 10 % de l’objectif).
Faits marquants en 2022
Côté programme national

Le contrôle des bénéficiaires de la PUMA ne respectant pas les conditions de résidence a été redynamisé, cette année, grâce :

à la diffusion, par le national de nouvelles requêtes de ciblage : enfants de moins de 6 ans sans soins en France ou à l’étranger – assuré ayant une consommation de soins à l’étranger et pas en France – assuré ayant une consommation de soins en France regroupée sur une faible période,

à la mise en place d’un partenariat avec la CAF pour récupérer le résultat de son contrôle de résidence.

Ainsi, 7 fermetures de droit ont été notifiées évitant ainsi un préjudice estimé par le national à 42 714 Euros.

Côté programme local

Cette année, la CPAM a, notamment, déposé plainte contre un cardiologue qui antidatait massivement ses facturations pour échapper aux restrictions de cotations applicables aux actes réalisés au cours d’une même séance de soins.

Ainsi sur la période de soins allant du 01.06.2019 au 31.12.2021, il a été découvert 8 642 factures antidatées dont 3 489 ayant pour date de soins des samedis (alors que le cabinet médical était fermé ce jour-là).

Pour l’instant le préjudice financier de la CPAM s’élève à 221 075,57 Euros. Ce montant pourrait augmenter si l’enquête de police en cours révélait en plus des actes fictifs.

Un nouvel agent agréé et assermenté

À l’issue d’une formation de plusieurs mois et d'un examen (comprenant une partie écrite et un oral), un nouvel agent FRAUDE a été agréé et assermenté par la CPAM. Il peut ainsi mener des enquêtes auprès de toutes personnes, réclamer tout document et son procès-verbal a force probante jusqu’à preuve du contraire.