Des prestations adaptées à chacun

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Des prestations adaptées à chacun

En charge du service public des prestations d’assurance maladie et d’accident du travail, l’Assurance Maladie s’emploie à assurer un service de qualité tant en ce qui concerne le remboursement des frais de santé que des prestations en espèces pour l’ensemble de ses bénéficiaires.

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La performance et la qualité du service rendu constituent l’attente première des assurés de la CPAM. C’est pourquoi l’Assurance Maladie est engagée dans une démarche d’amélioration des délais pour ce qui concerne notamment les délais de règlement des prestations en nature ou en espèces, l’instruction d’une demande de complémentaire santé solidaire.

En 2022, la 5ème vague de l’épidémie de Covid-19 a généré un volume de sollicitations d’une ampleur sans précédent pour l’Assurance Maladie, avec notamment, un niveau inédit d’arrêts de travail. Cette situation s’est expliquée par les nombreux arrêts maladie liés en début d’année aux contaminations par le variant omicron couplés au pic annuel d’arrêts maladie que l’on observe chaque hiver. Malgré ce pic de charge, la CPAM a assuré un délai moyen de règlement de la première indemnité journalière (non subrogée) à 26,7 jours.

La crise sanitaire a également eu un impact sur les dépenses de santé qui ont augmenté de près de 7% par rapport à 2021 pour le risque Maladie. Ce contexte de crise a participé au développement de la téléconsultation en Charente. La téléconsultation constitue une voie nouvelle pour faciliter l’accès des usagers aux soins sur l’ensemble du territoire. En 2022, c’est 34 000 actes de téléconsultation qui ont été pris en charge par la CPAM de la Charente.

L’année 2022 a également été marquée par l’accueil de personnes en provenance d’Ukraine. L’Assurance maladie a activé ses dispositifs d’accès aux droits et aux soins pour permettre la prise en charge immédiate des frais de santé des déplacés. En Charente, c’est plus de 700 personnes en provenance d’Ukraine qui ont vu leur droit à la protection universelle maladie (PUMA) et à la complémentaire santé solidaire (CSS) ouvert pour une durée d’un an. Pour simplifier et accélérer la procédure, les services de la Préfecture transmettaient dès l’octroi de la protection temporaire la liste des bénéficiaires à la CPAM pour ouverture des droits. La CPAM a pu assurer l’ouverture des droits dans un délai de 24h après réception des informations par la Préfecture.

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Garantir l’accès aux droits pour la prise en charge des différentes prestations et permettre la délivrance de la carte Vitale

Cela n’est possible qu’à condition que les informations des dossiers de chaque bénéficiaire soient bien à jour. Leur situation personnelle peut en effet évoluer, tout comme la règlementation. Ainsi les techniciens gestion des droits de base recueillent les informations nécessaires sur la situation administrative de l’assuré, exploitent les pièces justificatives, saisissent les informations dans le système d'information et en vérifient la cohérence. Ils veillent ainsi à la qualité du service en fiabilisant les données mais aussi en traitant les anomalies. Au final, leur action permet aux assurés d’être remboursés rapidement et correctement.
Faits marquants en 2022
- Organisation d'opérations d’ouverture de droits à la PUMA d’un peu plus de 700 personnes en provenance d’Ukraine et réfugiées en Charente.
- Diverses opérations de veille sur le fichier ont été organisées afin d’en garantir la fiabilité (résorption des NNP - Numéros Nationaux Provisoires, Contrôles PUMA…).
Le processus Frais de santé (Angoulême et Cognac) assure le remboursement des dépenses de santé, soit aux assurés quand ils avancent les frais, soit aux Professionnels de santé et Établissements dans le cadre du Tiers Payant. La maîtrise des délais de remboursement est un enjeu de satisfaction de nos publics mais surtout contribue à l’amélioration de l’accès aux soins.

Les principales missions du service Frais de Santé de la Cpam de la Charente se concentrent sur le traitement :
- Des flux dématérialisés transmis par les Professionnels de Santé ou les établissements via la Carte Vitale,
- Des sollicitations et régularisations,
- Des feuilles de soins exploitables en lecture automatique pour l’ensemble des assurés affiliés dans l’ex-région Poitou-Charentes.
Faits marquants en 2022

L’année 2022 a vu se poursuivre la prise en charge par l’assurance maladie de nombreuses mesures anti Covid-19 à destination des usagers.

La télé-consultation et la télé-expertise ont connu, du fait de la crise sanitaire, une très forte accélération de leur développement. Ce sont ainsi plus de 34 000 actes de télé-consultations et 1 500 de télé-expertises qui ont été pris en charge par la CPAM de la Charente en 2022 pour un montant total de 912 111,78 €.

Durant cette année, des mesures de compensation de la hausse du carburant pour les PS qui devaient se déplacer au domicile des patients ont également été mises en œuvre.

De même, les dispositions dérogatoires issues de la Mission Braun ont contribué à garantir la continuité de service et le fonctionnement des établissements et services médico-sociaux.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Charente est en recherche constante d’amélioration du service rendu à l’ensemble de ses publics. Cette volonté de répondre au mieux aux attentes des assurés sociaux comme des employeurs se traduit notamment par le maintien d’un délai moyen de traitement inférieur à 30 jours, et le développement de nouveaux téléservices visant à faciliter les échanges avec nos publics..
Le service des revenus de remplacement a pour mission principale de fournir un revenu de remplacement à l’ensemble de ses clients que ce soit un salarié, un employeur pratiquant la subrogation ou un travailleur indépendant.

Les objectifs du service sont principalement :
- D’être performant en assurant un versement rapide et fiable des indemnités journalières par l’intermédiaire de la maîtrise des délais et de la dématérialisation des documents nécessaires à la gestion des dossiers (prescription d’arrêt de travail, attestations de salaire..)
- D’accompagner et de rendre aux usagers un service de qualité en les informant de leurs droits et obligations ainsi que de l’état d’avancement de leurs dossiers
Faits marquants en 2022
L’année 2022 a été marquée par de nombreux changements qui ont nécessité une adaptation constante du service et ont démontré sa réactivité et sa capacité à évoluer.

Professions libérales / travailleurs indépendants

Allongement de la durée du congé pathologique des Praticiens et Auxiliaires Médicaux
Depuis le 01/01/2022, en cas d’état pathologique résultant de la grossesse ou de l’accouchement, la professionnelle peut bénéficier d’un congé supplémentaire d’une durée de 30 jours.
Ce repos peut être :
- prescrit dès le début de grossesse,
- pris indifféremment avant ou après le congé légal maternité, dans la limite de 15 jours sur la période postnatale,
- fractionné en 2 périodes de 15 jours.

Ouverture aux IJ pour les Conjoints Collaborateurs des Professions Libérales à compter du 11/02/2022
A noter que les conjoints collaborateurs des avocats ne sont pas concernés par cette mesure

Congé de deuil pour les professions libérales
Le droit à cette prestation est ouvert aux professions libérales lorsqu’elles sont affiliées au régime des travailleurs indépendants, au titre des dispositions de l’article L623-1 III bis du CSS, depuis le 17/02/2022

Mise en place de mesures proactives

Gestion anticipée et dématérialisée de demande de pièces aux assurés ayant un compte ameli afin de fluidifier les échanges et permettre un paiement plus rapide.
Le public visé : les assurés en arrêt de travail d’une durée supérieure à 5 jours et pour lesquels aucun élément de salaire n’est parvenu à la Caisse
Objectif : rendre plus lisibles la nature et le périmètre des pièces attendues par l’Assurance maladie et agir sur les délais de paiement
moyen : un courrier précisant les pièces attendues par la Cpam pour permettre une indemnisation rapide

REAATCIM

Le décret n°2019-854 du 20 Août 2019 comporte un ensemble de mesures de simplification dans les domaines de la santé et des affaires sociales dont la refonte des avis d’arrêts de travail visant à simplifier les informations à saisir par le médecin en cas de prolongation d'arrêt de travail consécutif à un accident de travail ou une maladie professionnelle.
Ainsi le formulaire « Avis d’Arrêt de Travail » (cerfa S3116) est revu pour intégrer :

Le risque AT/MP,

le congé de deuil,

le temps partiel thérapeutique / travail aménagé,

les situations de pluriactivité,

la notion d’activité autorisée

De nouveaux téléservices

Depofi
Téléservice mis en place en juin 2022 à destination du public employeur dans le cadre du congé paternité et de la transmission des périodes de fractionnement pour les attestations transmises via DSIJ

Dépôt de PJ
Depuis le 30/11/2022, le téléservice « dépôt de pièces justificatives pour les indemnités journalières » est adossé à net-entreprises.fr pour les employeurs. Il permet à ces derniers de déposer des pièces en accompagnement d’une attestation de salaire (envoi initial), ou suite à une demande de la caisse.

Gestion de la crise sanitaire

Mise en place d’un nouveau téléservice en janvier 2022 : « Declare ameli » permettant aux assurés de s’autodéclarer en fonction de leur situation et de télécharger leurs attestations d’isolement directement sur le téléservice.

Fin d’indemnisation des Indemnités journalières dérogatoires pour Travailleurs Indépendants Invalides
A partir du 01/04/2022, les assurés TI bénéficiant d’une pension d’invalidité TI ne peuvent plus cumuler de pension d’invalidité et une IJ dérogatoire COVID.

Mise en place et fin au 31/12/2022 des mesures d'allègement et de simplification du traitement des IJ instaurées dans un contexte de forte tension liée à la crise sanitaire de la COVID-19.
Ainsi, pour tout arrêt débutant à compter du 01/01/2023, la gestion se fera selon les règles de droit commun.

Fin au 31/12/2022 des d’arrêts de travail dérogatoires liés à la COVID-19, en dehors des arrêts pour personnes positives
L’Assurance maladie est en charge de la gestion de la « RECONNAISSANCE AT MP » qui représente une étape essentielle dans la gestion des risques professionnels car elle se situe à la charnière entre la Prévention et la Tarification gérées par la CARSAT.

L’enjeu de la Caisse primaire d’Assurance Maladie de la Charente est d’assurer un service rapide et de qualité auprès de l’ensemble de ses publics afin d’apporter un traitement adapté à la gestion des dossiers et de réduire au maximum le taux d’inopposabilité des sinistres.
Le service des Risques professionnels a pour mission principale d’instruire les dossiers de demande de reconnaissance d’accident de travail, de trajet ou de maladie professionnelle dans le respect du contradictoire et de la réglementation en vigueur dans les délais impartis.

Les objectifs du service sont principalement :
- d’être diligent en assurant une gestion rigoureuse et fiable des éléments nécessaires à l’instruction du dossier : de l’enregistrement de la déclaration d’accident de travail ou de la maladie professionnelle jusqu’à la prise de décision finale (accord ou refus) en passant par la gestion des échanges médico-administratifs ;
- d'informer les usagers de leurs droits et obligations ainsi que de l’état d’avancement de leurs dossiers ;
- de favoriser la dématérialisation des certificats médicaux afin de gagner en fiabilité et en rapidité de traitement.
Faits marquants
Mise en place de la CMRA
Depuis le 01/01/2022, la Commission Médicale de recours Amiable est compétente pour traiter l’ensemble des contestations médicales. Les dispositions relatives à l’expertise médicale ont été abrogées.

REAATCIM - Mai 2022
Le décret n°2019-854 du 20 Août 2019 comporte un ensemble de mesures de simplification dans les domaines de la santé et des affaires sociales visant à simplifier les informations à saisir par le médecin en cas de prolongation d'arrêt de travail consécutif à un accident de travail ou une maladie professionnelle.
Ainsi, le formulaire « Certificat Médical AT/MP » (cerfa S6909) est modifié avec:

La suppression de l’arrêt de travail,

La suppression du certificat de prolongation,

La création de 4 types de certificats médicaux : initial, nouvelle lésion, rechute, final.

Une période de tolérance d’utilisation des anciens imprimés par les professionnels de santé a été mise en place jusqu’au 31/12/2022 et prolongée jusqu’au 31/03/2023

Fermeture du téléservice Dépôt de certificat médical AT/MP en juin 2022
En raison de l'évolution du formulaire d’arrêt de travail, le service de dépôt de certificats médicaux AT/MP est désormais inaccessible aux assurés sur l'application du compte ameli.

Création du tableau 102 pour les Maladies Professionnelles
Ce tableau, créé par le décret n°2022-573, a été publié au Journal officiel du 19/04/2022.
Le cancer de la prostate provoqué par les pesticides est une nouvelle pathologie inscrite au tableau des maladies professionnelles.

Création du focus 17- Gestion des dossiers AT ou MP dans le cadre de l’Assurance Volontaire Individuelle ATMP (AVAT)
Ce focus est centralisé sur l’instruction des dossiers des personnes bénéficiant de l'assurance volontaire AT-MP, en supprimant notamment la procédure contradictoire entre la victime et son employeur et en adaptant en conséquence les délais d'instruction de la demande (décret n° 2021-554 du 5 mai 2021 (nouvelle fenêtre)).
Les dispositions présentes dans ce focus, sont applicables aux accidents, maladies, rechutes et nouvelles lésions déclarés à compter du 1er janvier 2022.

Retrait de décision
La CNAM a engagé la mise en œuvre de l’expérimentation relative au retrait de décision dans les dossiers pour lesquels un élément nouveau est produit.
Cette expérimentation concerne les recours assurés et employeurs sur le risque accident de travail/MP.
3 conditions sont nécessaires :

dossiers dans lesquels est produit un élément nouveau de nature à modifier le sens de la décision prise,

dossiers dans lesquels l’instruction par la caisse est irréprochable et aucune carence ne peut lui être reprochée,

décision rendue depuis moins de 2 mois.

Mise en Place de ConcertMp
ConcertMP est l’interface de dialogue entre le service administratif et le service médical pour l’instruction commune des maladies professionnelles.
Labellisée par la CNAM, c’est une application qui vient en remplacement d’IDEC