Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins

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Accès aux droits et aux soins

Dans un contexte de crise économique et sociale, l’Assurance Maladie accompagne les assurés afin de leur faciliter l’accès aux droits et aux soins.

Cet accompagnement s’est décliné notamment à travers des partenariats et des actions sur mesure à destination des publics spécifiques : personnes défavorisées, jeunes, personnes éloignées du numérique…

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Consciente que ses dispositifs sont nombreux et parfois complexes l’Assurance Maladie est engagée dans une démarche d’accès aux droits et aux soins qui poursuit deux principaux objectifs :
- faciliter la connaissance et l’ouverture des droits de chacun pour réduire le non recours,
- proposer aux personnes en situation de vulnérabilité un accompagnement attentionné.
Plusieurs réformes majeures sont venues faciliter l’accès aux droits et aux soins dont la mise en place de la Complémentaire Santé Solidaire en 2019 et le déploiement du 100 % santé à partir de 2019. La Complémentaire Santé Solidaire assure aux personnes ayant des revenus modestes une prise en charge de leurs frais médicaux. En 2022, deux mesures ont permis de faciliter le recours à ce droit :
- la Complémentaire Santé Solidaire est désormais attribuée à l’ensemble des nouveaux bénéficiaires du RSA ;
- la mise en place du dispositif de ressources mensuelles (DRM) permet à la CPAM d’obtenir directement des informations sur la nature et le montant des revenus d’activité salariée et issus de prestations sociales.
En parallèle des évolutions réglementaires, la CPAM est dotée d’un service : la Mission Accompagnement santé qui accompagne nos publics présentant :
- des difficultés d’accès aux droits – exemple : accès à une complémentaire santé ;
- des difficultés d’accès ou renoncement aux soins (financière, géographique, temporelle, handicap…) – exemple : recherche d’un médecin traitant ;
- de la fragilité face au numérique.
En pratique, lorsqu’un assuré rencontrant des difficultés d’accès aux droits ou aux soins est détecté, il est contacté par un conseiller MAS et un accompagnement en 3 niveaux est réalisé :
- réalisation d’un bilan des droits aux prestations ;
- explications approfondies des droits potentiels et les démarches à réaliser pour les faire valoir ;
- accompagnement de l’assuré jusqu’à la réalisation des soins.
En 2022, 513 assurés ont bénéficié d’un accompagnement par la Mission accompagnement santé.

Enfin, dans le but de faciliter la connaissance des dispositifs, la CPAM renforce ces partenariats avec les acteurs institutionnels et associatifs. Les partenariats noués permettent de mettre en place des actions à destination de nos publics et de leurs accompagnants pour lutter contre le non recours. En 2022, la dynamique partenariale de la CPAM a permis :
- la signature de 6 nouvelles conventions avec des acteurs centraux dans l’accompagnement des publics en situation de fragilité notamment France Terre d’Asile et le CROUS de Poitiers ;
- 13 sessions d’information sur les dispositifs Assurance Maladie (complémentaire santé solidaire, Mission accompagnement santé …) ont été organisées à destination d’acteurs institutionnels et associatifs : Angoulême Solidarité, Missions locales, Centres sociaux… ;
- la CPAM a participé à 17 événements sur le territoire pour présenter les dispositifs Assurance Maladie au grand public et informer sur la prévention : Forum des seniors, Forum Santé Jeunes…
Un autre volet de l’accès aux droits et aux soins consiste à prévenir la désinsertion professionnelle pour les assurés en arrêt de travail au titre de la maladie ou d’un accident du travail.

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La construction de notre réseau partenarial s’est poursuivie cette année

Nous sommes désormais reconnus comme un acteur clé de la lutte contre le non recours aux droits et aux soins sur le territoire. En témoigne notre participation active et notre association à un nombre d’actions extérieures portées par nos partenaires (forums, stands de promotion de nos dispositifs ….) de plus en plus fréquentes.

Nous avons aussi été plus largement sollicités pour organiser des sessions d’informations à destination de nos relais (sur les thématiques Misas, ouverture des droits de base, C2S, Prévention, Ateliers numériques, Bilans de santé).

En interne, nous avons pu maintenir notre dynamique partenariale via la tenue régulière de COPAR tout au long de l’année.

Faits marquants en 2022

Collecte alimentaire Restos du Cœur en mars 2022
Collecte à destination des étudiants :
Vêtements en septembre 2022

Produits d'hygiène en décembre 2022
Signalés par les services internes de la CPAM ou par des partenaires, les assurés en difficultés sont accompagnés par un conseiller dédié dans leurs différentes démarches. Le conseiller s’efforce de lever les différents freins rencontrés (organisation, financier…) et d’emmener l’assuré vers une autonomie et une prise en main de sa santé.

Le service est aussi un relais entre la CPAM et les partenaires pour les situations qui nécessitent une prise en charge attentionnée ou une orientation : services sociaux, institution publique, milieu associatif…

Le volet Prévention est intégré dans la démarche avec notamment une proposition du bilan de santé lorsque la situation le nécessite et une promotion des dépistages des cancers.
Faits marquants en 2022
L’activité est marquée depuis l’an passé par un contexte de démographie médicale tendu en Charente. En effet, l’accès à une consultation auprès d’un médecin traitant ou d’un dentiste se révèle compliqué. Les assurés font face à de nombreux refus et un bon nombre se décourage. Les détections afférentes peuvent parfois être dans l’impasse lorsque des freins comme la mobilité et le numérique sont très présents.

L’année 2022 a été marquée par des actions partenariales fortes : L’aller vers. Restos du cœur, étudiants. De plus les interventions extérieures permettent d’informer sur les dispositifs de l’assurance maladie auprès des partenaires professionnels et bénévoles.

Changement d’outil de suivi des accompagnements : notre qualité de caisse référente régionale nous a conduits à travers la région pour effectuer les formations de l’ensemble des services MISAS de Nouvelle-Aquitaine.
L’action sanitaire et sociale représente un outil important dans l’accès aux soins des assurés les plus vulnérables.

Les aides ASS constituent un des outils de lutte contre le renoncement aux soins.

Le service ASS travaille en étroite collaboration avec le service social CARSAT pour détecter les situations de fragilité, proposer un accompagnement financier ponctuel adapté et favoriser l’accès aux droits et aux soins des assurés en difficulté.

Un travail commun et complémentaire se fait également avec les accompagnements Mission Accompagnement Santé.
Faits marquants en 2022
Changement du Conseil en avril 2022.

En adéquation avec les orientations nationales, la CPAM de la Charente a mis en œuvre des actions pour favoriser notamment l’accès des personnes en situation de précarité à une complémentaire santé, avec une opération « effet de seuil » : tous les assurés ayant eu un refus de CSS sur l’année et qui ne dépassaient pas les plafonds dans la limite de 15%, se sont vu proposer une aide pour financer un contrat d’organisme complémentaire individuel. Près de 10 000€ ont été utilisés sur cette finalité.

Afin de lutter contre la précarité menstruelle, 200 lots de culottes menstruelles ont été achetés sur les fonds ASS. Ils seront distribués gratuitement auprès des jeunes filles / jeunes femmes en situation de fragilité grâce à notre réseau partenarial : école de la deuxième chance, les étudiants via le SCUCC, et les missions locales.

Dans l’objectif d’appuyer notre démarche de prévention santé bucco-dentaire, des brosses à dents et dentifrice ont également été achetés pour être distribués lors des stands prévention de l’assurance maladie sur ce sujet (forum sport santé, forum santé citoyenneté, stand étudiants, stand école QPV…).

Un appel à projet auprès des associations œuvrant dans la sphère sanitaire et sociale de Charente a été mis en place. 10 associations y ont répondu, un financement global de 30 900 € a été accordé pour 9 projets.
Le dispositif Complémentaire Santé Solidaire facilite l’accès aux soins des personnes aux revenus modestes en leur permettant de recourir à une large gamme de soins sans reste à charge. Elle complète le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire.

L’assuré peut choisir sa caisse primaire d’Assurance Maladie ou un organisme privé agréé en tant que gestionnaire de sa Complémentaire Santé Solidaire. C’est la 1ère option qui est de plus en plus privilégiée et l’activité de gestion des adhésions CPAM, ponctuelle au démarrage du dispositif en 2020 est aujourd’hui devenue une activité à part entière du pôle.
Faits marquants en 2022
Transmission par la CAF de listings permettant l’attribution d’un droit CSS pour les nouveaux bénéficiaires du RSA.

Nouvel outil de gestion des dossiers : Indigo.
Cet outil embarque un enrichissement DRM (dispositif de ressources mensuelles) nous permettant d’obtenir directement des informations sur la nature et le montant des revenus d’activité salariée et issus de prestations sociales. Cela simplifie de façon importante les démarches de nos assurés et fiabilise les déclarations de ressources pour l’attribution de la Complémentaire Santé Solidaire.
Une offre de service attentionnée pour faciliter la prise en charge des assurés présentant un risque de désinsertion professionnelle
Trois enjeux sous-tendent l'offre de service sur la PDP (Prévention de la Désinsertion Professionnelle):

prévenir ou limiter le risque de désinsertion professionnelle des assurés,

maîtriser les IJ en limitant les arrêts de longue durée,

améliorer la satisfaction de nos clients et l'image de l'Assurance Maladie.

Cette offre de service s'adresse aux assurés sociaux du Régime Général titulaires d'un contrat de travail au moment de l'arrêt et indemnisés au titre de la maladie, de l'invalidité, d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

La détection d’une situation de désinsertion professionnelle peut être réalisée par les acteurs de l'Assurance Maladie qui sont le Service Social de la CARSAT, le Service Médical et le service Revenus de Remplacement/ Risques Professionnels de la CPAM, ou bien les partenaires extérieurs à l'Assurance Maladie comme l'employeur, le médecin traitant, CAP Emploi…

Différentes actions peuvent être proposées à l'assuré afin de lui permettre d'accéder pendant la durée de son arrêt de travail à des actions de "remobilisation" précoces :

les actions de formation professionnelle continue (Exemples : VAE, bilans de compétences),

les actions d'évaluation, d'accompagnement, d'information et de conseil (Exemples : bilans fonctionnels, sessions de remobilisation avec mini stage dans l'entreprise d'origine ou dans une autre entreprise).
Faits marquants en 2022

Rénovation de l’Essai encadré

Afin de s’adapter aux attentes des assurés du régime général présentant un risque de désinsertion professionnelle et d’y répondre rapidement, la durée et le circuit de demande d’essai encadré ont été revus.

Par ailleurs, cette rénovation de l’Essai encadré inclut une couverture assurantielle de l’assuré comprenant :

l’instruction par la CPAM de tout accident de travail, de trajet ou maladie professionnelle intervenu au cours de l’Essai encadré,
la prise en charge de toute maladie intervenue au cours de l’Essai Encadré, dans le cadre de l’arrêt en cours et du droit commun.

Action auprès des assurés victime de TPS (Troubles Psychosociaux)

Les gestionnaires risques professionnels et les agents enquêteurs de la CPAM peuvent détecter chez leur interlocuteur une souffrance morale, une crainte, au cours de leur enquête (ou investigations ou après décision de la CPAM) et l’orienter vers le service Social de la CARSAT, membre de la cellule PDP.

Il peut s’agir d’un assuré qui :

n’est pas en mesure de reprendre son poste de travail,

risque un licenciement du fait de son état de santé,

risque d’être déclaré inapte par le médecin du travail.

Action auprès des Travailleurs indépendants :

En l’absence de médecine du travail et afin de permettre aux travailleurs indépendants d’accéder aux actions de remobilisation liées aux parcours de prévention de désinsertion professionnelle, l’offre de consultations médico-professionnelles mise en place en 2021 a été renouvelée en 2022.