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Des prestations adaptées à chacun
La CPAM de la Charente protège 323 479 personnes.
Pour que chacun accède aux soins, nous remboursons une part
prépondérante des frais de santé et nous versons
des indemnités journalières pour compenser le salaire pendant un arrêt
de travail.
Nous portons une attention particulière aux personnes les
plus exposées à la maladie.
Notre première mission au quotidien : renforcer l’accès aux droits
et le recours aux soins pour l’ensemble des
assurés.
Dossiers
La gestion des bénéficiaires
La Gestion Des Bénéficiaires a pour mission de tenir le fichier
des assurés.
Elle permet aux affiliés de la CPAM et à leurs ayants
droit, la prise en charge des frais de santé notamment via la carte
Vitale.
Cet accès doit être garanti de manière simple et continue
tout au long de la vie du bénéficiaire.
Par son action, le processus Gestion Des Bénéficiaires
contribue à la
performance des autres processus métier en mettant à
disposition des
informations fiables et actualisées, nécessaires au paiement
des
prestations, à la gestion d’offres de services, à
l’accompagnement en
santé.
Ce processus a connu de fortes évolutions ces deux dernières années avec l’intégration de nouveaux bénéficiaires, de nouveaux outils, de nouvelles activités et des nouveautés réglementaires régulières.
Faits marquants :
- L’intégration des régimes partenaires s’inscrit dans une
démarche de simplification administrative et marque la
volonté des pouvoirs publics de renforcer l’universalité
de
l’Assurance Maladie.
En 2020, nous avons intégré l’ensemble des travailleurs indépendants déjà affiliés à la Sécurité sociale des indépendants (ex RSI). Cette reprise s’est effectuée au premier trimestre 2020.
Ainsi 33 307 bénéficiaires ont été intégrés. L’équipe GDB a été mobilisée plusieurs semaines sur cette bascule afin de traiter les rejets et les anomalies (plus de 2 000) permettant de garantir le paiement des prestations sans solliciter ces nouveaux arrivants.
- Contrôles PUMA Résidence : l’intégralité des majeurs
protégés doit avoir une résidence ou une activité avérée
sur
le territoire.
Pour s’en assurer, un contrôle est opéré au travers de liaisons prouvant l’activité ou la résidence. Les dossiers sans justificatifs doivent être revus et questionnés. Cette opération de contrôle concerne 500 assurés pour la campagne 2020. Depuis la fin d’année 2020, se sont ajoutés des contrôles concernant la régularité du séjour ainsi des actions de contrôles thématiques (centenaires…).
Dossiers
La prise en charge des arrêts de travail
Le versement des indemnités journalières est au cœur des missions de
l'Assurance Maladie.
A ce titre, la caisse primaire d’Assurance Maladie de la
Charente est en recherche constante d’amélioration du service rendu
à l’ensemble de ses publics.
Le service des revenus de remplacement a pour
mission principale
de fournir un revenu à l’ensemble de ses clients que ce
soit un assuré
social, un employeur pratiquant la subrogation ou un
travailleur indépendant.
Les objectifs du service sont principalement :
- d’être performant en assurant un versement rapide et fiable des indemnités journalières par l’intermédiaire de la maîtrise des délais et de la dématérialisation des documents nécessaires à la gestion des dossiers (prescription d’arrêt de travail, attestations de salaire...),
- d’accompagner et de rendre aux usagers un service de qualité en les informant de leurs droits et obligations ainsi que de l’état d’avancement de leurs dossiers.
En 2020, la crise sanitaire a particulièrement impacté cette activité mais nous avons réussi à maintenir un délai moyen de traitement inférieur à 30 jours.
Notre volonté de répondre au mieux aux attentes des assurés sociaux comme des employeurs nous a également conduits à développer de nouveaux services dématérialisés visant à faciliter les échanges avec nos publics.
Faits marquants :
L’année 2020 a été marquée par de nombreux
changements
qui ont nécessité une adaptation constante du service et
ont démontré sa réactivité et sa capacité à évoluer afin
d’être en adéquation avec les attentes de ses différents
publics.
- intégration des travailleurs indépendants : depuis janvier 2020,la caisse primaire d’Assurance Maladie du lieu d’habitation a repris la gestion de la couverture maladie des travailleurs indépendants dont l’indemnisation de leurs arrêts de travail. Compte tenu de la spécificité des indemnités journalières des TI, une application nationale a été développée dénommée ARPEGE. 2 448 prestations IJ maladie ont été réglées dans ARPEGE en 2020.
- la gestion de la crise sanitaire : depuis mars 2020, le service des Revenus de remplacement intervient dans la gestion de la crise sanitaire liée à la COVID-19 par l’intermédiaire du paiement des indemnités journalières liées à la mise en place d’arrêt de travail dérogatoires.
- la communication vers les entreprises :
dans l’objectif de répondre aux mieux aux
attentes
du
public employeur, la caisse adapte sa
communication
afin
d’assurer un accompagnement sur des thématiques
ciblées
au travers :
- d'une newsletter régionale mensuelle ;
- de webinaires à thèmes.
Les Frais de Santé
Le processus Frais de santé (Angoulême et Cognac) assure le remboursement des dépenses de santé, soit aux assurés quand ils avancent les frais, soit aux Professionnels de santé et Établissements dans le cadre du Tiers Payant.
Les principales missions du service Frais de Santé de la
Cpam de la Charente se concentrent sur le traitement :
- Des flux dématérialisés transmis par les Professionnels
de
Santé ou les établissements via la Carte Vitale
- Des sollicitations et régularisations
- Des feuilles de soins exploitables en lecture
automatique
pour l’ensemble des assurés affiliés dans l’ex-région
Poitou-
Charentes.
L’objectif constant du service Frais de Santé consiste à
respecter les délais de traitement et à garantir la
fiabilité des paiements.
Le service des Risques professionnels a pour mission
principale d’instruire les dossiers de demande de
reconnaissance d’accident de travail, de trajet ou de
maladie professionnelle dans le respect de la procédure
contradictoire et de la réglementation en vigueur dans les
délais impartis.
En 2020 7 232 084 décomptes ont été payés :
- les dossiers télétransmis ont été remboursés aux assurés en 7 jours
- les dossiers papier ont été traités en 15.6 jours
Faits marquants :
-
L’année 2020 a été marquée par de nombreuses nouveautés pour
lesquelles le service a été fortement impacté.
- L’intégration des régimes partenaires a induit une augmentation du volume de dossiers de frais de santé à exploiter.
- La crise sanitaire a généré la prise en charge de la
facturation :
- des masques chirurgicaux délivrés sur prescription par les pharmacies
- des tests PCR et Antigéniques
- des vacations des professionnels dans les centres de dépistages
- L’essor de la téléconsultation : Les téléconsultations qui étaient au nombre de 83 du 1er janvier au 17 mars, ont été largement sollicitées sur le reste de l’année pour atteindre un nombre total de :
Dossier
La prise en charge des risques professionnels
L’Assurance Maladie est en charge de la gestion de la « RECONNAISSANCE AT MP » qui représente une étape essentielle dans la gestion des risques professionnels car elle se situe à la charnière entre la Prévention et la tarification gérées par la CARSAT.
Les objectifs du service sont principalement :
• d’être performant en assurant une gestion rigoureuse
et
fiable des
éléments nécessaires à l’instruction du dossier : de
l’enregistrement de la déclaration d’accident de travail ou
de la
maladie professionnelle jusqu’à la prise de décision finale
(accord
ou refus) en passant par la gestion des échanges
médico-administratifs,
• d’accompagner et de rendre aux usagers un service de
qualité en les
informant de leurs droits et obligations ainsi que de l’état
d’avancement de leurs dossiers,
• de favoriser la dématérialisation des certificats
médicaux
afin de
gagner en fiabilité et en rapidité de traitement.
L’enjeu de la caisse primaire d’Assurance Maladie de la Charente est de développer sa performance afin d’assurer un service rapide et de qualité auprès de l’ensemble de ses publics pour apporter un traitement adapté à la gestion des dossiers et de réduire au maximum le taux d’inopposabilité des sinistres.
Le service des Risques professionnels a pour mission principale d’instruire les dossiers de demande de reconnaissance d’accident de travail, de trajet ou de maladie professionnelle dans le respect de la procédure contradictoire et de la réglementation en vigueur dans les délais impartis.
En 2020 ce sont :
Faits marquants :
La crise sanitaire liée à la Covid19 a eu un impact
fort sur
le service des risques professionnels :
• définition de nouveaux délais temporaires de gestion
du
contradictoire afin de prendre en considération les
difficultés des parties à pouvoir consulter les pièces des
dossiers.
• diminution temporaire du nombre de déclarations
d’accident
de travail, ou de trajets du fait de la mise en place de la
1ere période de confinement et du chômage partiel.
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