Améliorer le système
- Accueil
- Améliorer le système
Préserver la pérennité du système de santé est un enjeu prioritaire pour l’Assurance Maladie. En collaborant avec les acteurs de proximité du département, la CPCAM13 poursuit ses actions d’accompagnement et de maitrise des dépenses de santé, afin de responsabiliser ses publics, promouvoir le respect des bonnes pratiques et la coordination en local de l’offre et des parcours de soin.
Explorer le sujet
Cliquez sur les faits marquants pour les déployer
-
L’accompagnement des professionnels de santé libéraux
L’année 2022 a été marquée par la reprise pleine et effective de l’accompagnement des professionnels de santé par les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM) et les Médecins Conseil dans les mêmes conditions qu’avant la crise sanitaire, sur des thématiques de maitrise médicalisée à fort enjeu économique (transports, suivi des pathologies chroniques et efficience des prescriptions, accès aux soins, iatrogénie).
Les visites en présentiel ont pu également reprendre sur des thématiques de gestion du risque.C’est au total, 19 827 contacts qui ont été réalisés en 2022 par les équipes d’accompagnement des offreurs de soins (DAM, Médecins Conseil, et Délégués Numérique en Santé).
Le programme Rénov’ GDR, programme de transformation structurelle de la gestion du risque, engagé depuis 2021, continue de produire ses effets. Avec notamment le lancement de plusieurs campagnes DAM en format « rénové », (multi-canales et multi-cibles), la mise en œuvre de webinaires Zoom à destination des professionnels de santé pour diffuser des messages conventionnels, l’utilisation de nouveaux outils numériques comme les mails, post échange, ou encore Dataviz pour les profils.
L’accompagnement des établissements
Un travail intensif de reprise en main de l’accompagnement en établissement a été mené en 2022 afin de réinvestir, notamment par le biais des Contrat d’Amélioration de la Qualité et l’Efficience des Soins (CAQES), des domaines à fort enjeu stratégique ou financier. Dans ce cadre, les établissements concernés font l’objet d’un accompagnement et d’un suivi attentionné : visite avec la Direction, visites des DAM auprès des équipes administratives et médicales. Les visites inaugurales ont été réalisées par les effecteurs SA/SM auprès des douze établissements ciblés en 2022.
Suite aux visites inaugurales précitées, une nouvelle action d’accompagnement « post CAQES » sur la thématique des transports est déployée par les DAM auprès des établissements.
NB : les établissements ont également été accompagnés par le Département de la Gestion Hospitalière en termes de mesures de financement exceptionnelles COVID visant à les soutenir (avances de trésorerie, prises en charge financières de certains frais générés directement par la crise sanitaire). Plus de 500 000 euros ont ainsi été versés en 2022 au titre des aides financières liées à ces dispositifs.La maitrise médicalisée
L’année 2022 s’est caractérisée par une reprise soutenue des actions de maîtrise médicalisée à destination des professionnels de santé, des établissements de santé et des employeurs.
Concrètement, cela s’est traduit par la mise en œuvre des programmes nationaux suivants :
- une campagne auprès des prescripteurs excessifs d’arrêts de travail (procédure dite MSO/MSAP)
- un dispositif rénové relatif à l’absentéisme en entreprise (auparavant dénommé « maîtrise médicalisée en entreprise)
- le dispositif CAQES (Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins) applicable aux établissements de santé ciblés sur des indicateurs nationaux et régionaux
En sus des programmes nationaux, les Plans d’actions Régionaux (PAR), coordonnés et suivis par la DCGDR, se sont fortement intensifiés. Les thématiques d’interventions sont nombreuses et couvrent tout le champ de la maîtrise médicalisée : médicaments, LPP, Transports médicaux, arrêts de travail, dépenses d’auxiliaires médicaux…
Enfin, de nombreuses actions locales ont été déployées ; elles visent à investir des domaines d’actions où des pratiques atypiques ou des déviances sont identifiées localement alors même qu’aucune action nationale et régionale n’est prévue (contrôle des facturations des transporteurs sanitaires, contrôles des prescriptions de transport hospitalières…). -
Le contrôle et la lutte contre la fraude :
La CPAM13, l’une des caisses les plus performantes de France.
Le diagnostic performance est l’un des outils majeurs de pilotage des processus, et plus globalement, d’un organisme, permettant de le comparer avec les autres caisses. Il a pour vocation d'établir un état des lieux afin d'objectiver les écarts de performance et les axes d'amélioration de la caisse.
Résultat : notre organisme a été évalué comme la 2ème Caisse de France, sur 102 Caisses (ex-aequo avec la CPAM de Saint-Lô), à lutter efficacement contre la fraude.Des résultats qui confirment la nette progression constatée les années précédentes.
Dans les Bouches-du-Rhône, les fraudes et les comportements fautifs détectés (montant total du préjudice subi) ont représenté 12 469 281 euros (+ 21 % par rapport à 2021) alors que les fraudes et comportements fautifs évités (montant total préjudice évité) ont représenté 4 422 042 euros (+ 20 % par rapport à 2021).
Accédez au communiqué de presse dédié à la lutte contre la fraude
“Affaire des Docteurs Jean-Claude et Lionel GUEDJ Au terme de 12 ans d’instruction comprenant notamment une expertise médicales sur 299 patients et après la tenue d’un procès sur les mois de Mars et Avril 2022, les Docteurs GUEDJ, père et fils, ont été condamnés respectivement à 5 et 8 ans de prison et au remboursement du préjudice subi par la CPAM d’un montant de 1 475 231,58 euros (décision frappée d’appel). lien vers article La Marseillaise
Le recours contre tiers (RCT)
Lorsqu’un assuré déclare que l’accident dont il a été victime a été provoqué par un tiers l’Assurance Maladie se met en relation avec la compagnie d’assurance du tiers responsable pour se faire rembourser les frais engagés pour soigner ou indemniser l’assuré (frais médicaux, indemnités journalières, pension d’invalidité, capital-décès).
La somme recouvrée au titre du RCT s’élève en 2022 à 28 278 864,77 euros pour le département des Bouches-du-Rhône.
La gestion du risque
Au niveau local, la GDR partagée, réactivée et renforcée, s’est concrétisée par la mise en œuvre d’un panel d’actions sur des thématiques ciblées à fort enjeu telles que les transports, les soins infirmiers ou le contrôle de dispositifs liés à la Covid19 (actes de téléconsultation, TAG...). La reprise pleine et entière de l’activité de GDR s’est également concrétisée par la reprise des campagnes MSO/MSAP auprès des forts prescripteurs d’arrêts de travail et par le déploiement d’une nouvelle action d’accompagnement sur l’absentéisme en entreprise auprès des employeurs.
La coordination régionale de la gestion du risque ou la Cellule médico-administrative GDR
Annoncés au sortir de la crise sanitaire, certains des chantiers engagés par le programme « Renov GDR » se sont traduits opérationnellement courant 2022 avec la mise en place de la Cellule Régionale Médico-administrative GDR. Concrètement, cela s’est traduit par l’arrivée d’une partie des agents de la Direction Régionale du Service Médial (DRSM) sur le site de Valmante en septembre 2022 et le renforcement du lien de coordination entre le service médical et administratif au niveau régional.
En termes d’organisation, cela se traduit par un co-pilotage de pôles thématiques régionaux par un membre de la cellule en binôme avec un organisme de la région (sauf pour 2 pôles qui sont uniquement pilotés par un membre de la cellule : produits de santé/LPP biologie et Pertinence).
Découvrez nos actions de Prévention et de promotion de la santé dans la rubrique dédiée.
-
Le déploiement des structures d’exercice coordonné sur le Département des Bouches-du-Rhône se poursuit et s’intensifie grâce à un accompagnement attentionné des porteurs de projet et des offreurs de soins.
La poursuite de la montée en charge de l’exercice coordonné
La promotion des assistants médicaux
Tout au long de l’année 2022, la campagne promotionnelle du dispositif d’embauche des assistants médicaux s’est poursuivie auprès de l’ensemble des médecins libéraux et des centres de santé médicaux et polyvalents éligibles, pour inciter les professionnels à recourir à ce dispositif. Pour cela sont mis en place : un accompagnement des PS libéraux et des centres de santé par les DAM, une présentation du dispositif lors de réunions et événements organisés par les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), ainsi que des communications en Commissions paritaires locales et régionales.
Au total, 64 contrats d’assistants médicaux avaient été signés au 31 décembre 2022 dans le département des Bouches-du-Rhône.
Poursuite du déploiement des structures d’exercice coordonné sur le département des Bouches-du-Rhône
Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)
La parution de l’avenant 2 à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) entraine une modification des contrats. A ce titre, le service de l’exercice coordonné (DRPS) a réalisé un webinaire de présentation des évolutions conventionnelles en octobre 2022 et a proposé à 11 CPTS la signature d’un avenant intégrant les nouvelles modalités.
L’évolution de la méthodologie d’accompagnement des porteurs de projet a permis d’améliorer le partage entre le service de l’exercice coordonné et la Délégation Départementale des Bouches-du-Rhône lors de l’instruction du projet de santé. Elle a également rendu le processus de co-construction des indicateurs plus efficient ; on note une réduction des délais de production du document définitif de 20 jours en moyenne.13 CPTS étaient signataires d’un contrat ACI au 31 décembre 2022 (correspondant à 6 projets supplémentaires par rapport à 2021).
Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP)
“ En 2022, l’actualité conventionnelle a enrichi le texte ACI des MSP, par la parution de l’avenant 1 valorisant de nouveaux indicateurs.
Ce nouveau texte permet de valoriser et d’accompagner davantage l’implication des structures qui au cours des dernières années ont démontré l’importance de la collaboration pluriprofessionnelle.
À ce titre, le service de l’exercice coordonné a réalisé un webinaire de présentation en septembre 2022 des évolutions conventionnelles aux MSP et a proposé à 31 structures la signature d’un avenant intégrant les nouvelles modalités en octobre 2022.
34 maisons de santé étaient signataires d’un contrat ACI à fin décembre 2022 (correspondant à 6 projets supplémentaires par rapport à 2021).Participation du Département des Relations avec les Professionnels de Santé aux instances régionales en lien avec l’exercice coordonné et l’organisation et la coordination des soins
Le DRPS est contributeur du pôle régional Organisation et Coordination des Soins (OCS). À ce titre, il propose des actions à mettre en œuvre en lien avec la thématique. Le service de l’exercice coordonné est un acteur actif au sein de toutes les réunions ROC régionales et café ROC. Il contribue à l’entraide inter-départementale par son partage d’expérience, non négligeable compte tenu du volume important des projets de MSP, de CPTS et d’assistants médicaux sur son territoire.
Youtube est désactivé. Autorisez le dépôt de cookies pour accéder au contenu