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Pour continuer à améliorer la prise en charge des patients et garantir la pérennité du système de santé, l’Assurance Maladie travaille en continu à faire évoluer les pratiques des soignants comme les habitudes des assurés. Avec deux axes forts notamment : la digitalisation des parcours de santé et la coordination des soins.
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Un essor historique pour la télésanté
Pour se soigner depuis chez soi, des solutions existaient avant la crise sanitaire. Mais la télémédecine connaissait jusque-là un développement limité. Avec le confinement du printemps 2020, la nécessité de démocratiser la téléconsultation a amené les autorités sanitaires à assouplir son cadre.
La télémédecine a été inscrite dans la loi dès 2009. Après des années d’expérimentations menées par l’Assurance Maladie et les professionnels de santé, c’est en 2018, avec la signature de l’avenant 6 à la convention médicale, qu’elle commence à s’ancrer dans les pratiques : dès lors, en effet, les actes de téléconsultation sont pris en charge par l’Assurance Maladie. Il en est de même pour la téléexpertise1 à partir de 2019. Le recours à ces actes de télémédecine est assorti de conditions strictes visant à garantir la qualité du suivi des patients. Leur montée en charge se fait donc très graduellement.
En 2020, la crise sanitaire et le confinement généralisé de la population du printemps suscitent un regain d’intérêt pour la téléconsultation. Dès le début du mois de mars 2020, pour faciliter la continuité des soins, différentes mesures dérogatoires sont adoptées :
- l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % toutes les téléconsultations, quel qu’en soit le motif ;
- les règles sont assouplies : pour les personnes qui n’ont pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est pas disponible, il n’est plus nécessaire d’être connu du professionnel de santé qui réalise la téléconsultation. Le médecin traitant n’est plus non plus nécessairement à l’initiative de cette téléconsultation ;
- les modalités techniques sont élargies : dans certaines conditions, la vidéotransmission n’est plus requise et l’échange peut se faire par téléphone. De la même manière, les applications de visioconférence grand public sont autorisées, et non plus seulement les solutions médicales dédiées.
1 La téléexpertise permet à un médecin, avec l’accord de son patient et sous réserve de recourir à une messagerie sécurisée de santé, de solliciter l’avis d’un confrère face à une situation médicale donnée et d’assurer ainsi une prise en charge plus rapide des patients.
Dès lors, le nombre de téléconsultations explose : de quelques milliers début 2020, il passe à 1 million par semaine au plus fort de la crise, en avril, pour revenir à un niveau moyen de 650 000 par semaine à la fin mai. Du côté des professionnels de santé, les chiffres sont tout aussi remarquables : de 3 000 médecins téléconsultants avant la crise on passe à 36 000 en mars et à 56 000 en avril.
Après ce pic d’avril 2020, durant lequel les téléconsultations représentent jusqu’à 27 % de l’ensemble des consultations, les chiffres se stabilisent à des niveaux moins spectaculaires mais qui témoignent que la pratique s’est ancrée dans les habitudes. Au total, sur l’année 2020, l’Assurance Maladie prend en charge 19 millions de téléconsultations. Pour les médecins libéraux, les téléconsultations représentent 5,4 % de la totalité des actes remboursés en 2020 (hors actes techniques), contre 0,04 % en 2019.
Quelles sont les professions de santé concernées ?
Dans les circonstances de la crise sanitaire, la téléconsultation est accueillie par les médecins libéraux comme une option pertinente pour prendre en charge les patients atteints par une forme légère de la Covid-19 ou par d’autres pathologies, afin de les protéger d’une potentielle contamination. Une série d’autres professions de santé s’ouvrent à la télémédecine et au télésoin via d’autres mesures dérogatoires : ainsi, les sages-femmes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures-podologues, les pharmaciens, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les diététiciens, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à proposer une prise en charge à distance de leurs patients.
Ces mesures dérogatoires courent jusqu’à la fin de l’état d’urgence sanitaire. Cependant, pour pérenniser la pratique au-delà de la crise, la télémédecine et le télésoin font dès le mois d’octobre 2020 l’objet de débats dans le cadre des négociations conventionnelles. Il s’agit de réfléchir avec les professions concernées aux modalités de réalisation et de prise en charge de ces actes, mais aussi de penser l’ouverture à d’autres professions de santé.
Témoignage
Blandine Laise, responsable du pôle partenaire de santé de la CPAM de la Mayenne
“La Mayenne est un département particulièrement touché par la désertification médicale. La télémédecine se présente donc comme une piste intéressante pour favoriser l’accès aux soins. Comme partout en France, les chiffres de recours à la téléconsultation ont affiché une dynamique spectaculaire au moment du premier confinement. A l’échelle du département, nous sommes passés de 12 téléconsultations par semaine, entre janvier et mi-mars 2020, à 2 006 pour la semaine du 23 au 29 mars. Ce sont très majoritairement les médecins généralistes qui y ont eu recours, mais aussi certains spécialistes, notamment des psychiatres ou des rhumatologues, pour assurer le suivi de leurs patients.
Si c’est surtout lors des vagues de l’épidémie, en mars puis en novembre 2020, que nous avons enregistré des chiffres nettement en hausse, on peut dire malgré tout que la crise a été un accélérateur durable du recours à cette pratique : sur le mois de décembre 2020 nous avons comptabilisé plus de 3 000 téléconsultations… contre une soixantaine en janvier 2020.
Des expérimentations ont d’ailleurs été lancées, en lien avec le conseil départemental et l’agence régionale de santé (ARS), pour explorer les possibilités offertes par la télémédecine pour les résidents des Ehpad. Plusieurs Ehpad ont été équipés afin d’apporter des soins notamment de dermatologie, cardiologie et santé mentale à des personnes ayant des difficultés à se déplacer. »
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En 2019, l’Assurance Maladie mettait en place une aide financière pour le recrutement d’assistants dans les cabinets médicaux. Avec un objectif double : améliorer l’accès aux soins et favoriser l’essor de l’exercice coordonné1. Un an plus tard, à la fin 2020, près de 1 900 contrats d’assistants médicaux ont été signés.
Libérer du temps aux médecins pour leur permettre d’accueillir plus de patients, améliorer leurs conditions d’exercice et la coordination des soins avec l’ensemble des autres acteurs de santé : c’est l’objectif du déploiement des assistants médicaux, avec l’aide financière de l’Assurance Maladie. Selon les besoins des médecins qui les emploient, les missions des assistants médicaux peuvent être multiples : tâches médico-administratives (accueil, gestion des dossiers des patients), en lien avec la consultation (prise de constantes, préparation à l’examen) ou avec la coordination avec les autres acteurs de santé, notamment pour les patients aux pathologies lourdes et complexes (prises de rendez-vous avec des médecins spécialistes, établissements de santé ou médico-sociaux, suivi des réalisations d’examens, analyses, etc.).
En 2020, l’accès au dispositif est étendu :
- à la suite de la signature en février 2020 de l’avenant 3 à l’accord national des centres de santé, l’aide auparavant réservée aux médecins libéraux s’ouvre aux centres de santé (au nombre de 1 621 au moment de la signature). Cet avenant leur donne accès à l’aide à l’embauche d’un ou de plusieurs assistants médicaux, recrutés au bénéfice de leurs médecins salariés ;
- dans le cadre de l’avenant 8 à la convention médicale, signé en mars 2020, les conditions d’accès à la subvention sont assouplies pour les médecins libéraux exerçant dans certaines zones particulièrement en tension en offre de soins2. Alors que la grande majorité des contrats aidés étaient signés par des médecins exerçant dans des zones en grande tension démographique, cette mesure permet à 8 200 médecins libéraux supplémentaires exerçant en zone en tension d’y avoir recours.
Les 1 892 contrats d’assistants médicaux signés en 1 an avec le soutien de l’Assurance Maladie témoignent d’une belle adhésion des médecins à ce dispositif grâce auquel ils peuvent libérer du temps pour améliorer leurs conditions d’exercice, mieux prendre en charge leurs patients notamment chroniques et alléger leur charge mentale.
1 On désigne par ce terme la coopération entre les acteurs de santé pour améliorer l’accès aux soins des patients sur l’ensemble du territoire.
2 Sans pour autant être classées comme étant déficitaires par les agences régionales de santé (ARS).
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En juin 2019, un accord conventionnel interprofessionnel instituait un financement pérenne de l’Assurance Maladie pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). À la fin 2020, 102 contrats CPTS ont été signés et une trentaine de contrats sont en cours de signature : 9,34 millions d’habitants sont ainsi couverts par une CPTS. Coup de projecteur sur ce dispositif de soutien de l’exercice coordonné qui a fait ses preuves dans la gestion de la crise sanitaire.
En 2019, face au constat que 18 % des patients vivent dans des zones sous-dotées en médecins et que 2,5 millions de personnes (4 % de la population) sont à la recherche d’un médecin traitant, les CPTS se voient attribuer 3 missions majeures :
- faciliter l’accès des patients à un médecin traitant et améliorer la prise en charge des soins non programmés ;
- favoriser le maintien à domicile des patients grâce à une coordination renforcée entre les acteurs de santé ;
- améliorer la prévention, notamment sur les risques iatrogènes, la perte d’autonomie, l’obésité, la désinsertion professionnelle et les violences intrafamiliales.
En 2020, les CPTS font la preuve de leur pertinence dans un contexte de pandémie : un certain nombre d’entre elles engagent spontanément des actions de gestion de crise. La coordination déjà établie entre professionnels de santé au sein des communautés permet de mettre sur pied dans des temps records différents dispositifs, comme des parcours de soins entre médecins de ville et infirmiers, ou des centres de consultations dédiés à la Covid-19. L’objectif : prendre en charge rapidement les patients touchés par une forme non aiguë du coronavirus et, surtout, éviter la surcharge hospitalière.
Fortes de ce nouveau rôle de gestion de crise, les CPTS connaissent une hausse d’attractivité et certaines d’entre elles voient leur nombre d’adhérents doubler, voire tripler, pendant l’épidémie.Un outil en ligne co-construit par l’Assurance Maladie et les professionnels de santé, Rézone CPTS, contribue lui aussi à l’essor des CPTS en 2020. Déclinaison de Rézone Médecin, destiné aux médecins en cours d’installation, Rézone CPTS aide les porteurs de projets de CPTS à élaborer un diagnostic territorial. Il leur fournit une série d’indicateurs sur les territoires qui les intéressent : population, prévalence des pathologies, taux de dépistages des cancers, offre de soins sur le territoire… Grâce à ces données, les projets peuvent être adaptés pour répondre au mieux aux besoins et aux enjeux de santé du territoire choisi.
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Depuis le 1er juillet 2020, les pharmaciens peuvent, dans certains cas, délivrer des quantités de médicaments parfaitement adaptées aux besoins des patients. Signé en février 2020, l’avenant 20 à la convention nationale des pharmaciens précise les modalités de mise en œuvre de cette nouvelle pratique.
L’adaptation de la dispensation reste encadrée par la prescription médicale. En effet, l’intervention du pharmacien concerne uniquement des traitements dont la posologie peut être ajustée en fonction des symptômes perçus par le patient, tout en respectant bien sûr l’objectif thérapeutique. Ainsi, la dispensation adaptée concerne 22 classes thérapeutiques de médicaments, qui incluent notamment le paracétamol, des médicaments des troubles du transit ou encore des antiseptiques et désinfectants.
Cette évolution, qui conforte le pharmacien dans son rôle de conseil et d’accompagnement, vise plusieurs objectifs :
- améliorer l’observance des traitements prescrits ;
- lutter contre le mésusage et la iatrogénie médicamenteuse ;
- lutter contre le gaspillage.
La dispensation adaptée fait l’objet d’une rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) : si l’intervention du pharmacien contribue à faire diminuer les volumes de médicaments délivrés, une part des économies réalisées lui sera reversée dès l’été 2021.
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Les premières fondations de l’Espace numérique de santé (ENS) ont été posées en 2020. Baptisé « Mon espace santé », cet outil capitalise sur les acquis du Dossier Médical Partagé (DMP), généralisé par l’Assurance Maladie en 2018. À la fin 2020, près de 10 millions de DMP ont été créés.
Permettre aux usagers de devenir acteurs de leur santé et aux professionnels de santé d’exercer leur métier dans un environnement plus fluide et plus simple : c’est l’objet de la feuille de route « Accélérer le virage numérique » dévoilée par le ministère des Solidarités et de la santé en 2019 dans le cadre de la stratégie « Ma Santé 2022 ». Le futur Espace numérique de santé, dont disposeront toutes les personnes rattachées à un régime d’assurance maladie français dès janvier 2022, est l’un des projets phares de ce programme. Forte de son expérience dans la création et le déploiement du DMP, c’est l’Assurance Maladie qui est chargée de sa mise en œuvre.
2020, les premières briques du futur ENS sont posées, sur les fondations du DMP. Ce dernier est enrichi d’une messagerie sécurisée entre usagers et professionnels de santé, qui fait l’objet de tests durant le 2e semestre 2020 ; le « nom de marque » de l’ENS, « Mon espace santé », est choisi à la suite d’une enquête menée auprès des usagers et des professionnels de santé ; enfin le cadre réglementaire de l’ENS est largement posé.
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Les task forces nationales de l’Assurance Maladie, dispositifs de lutte contre les fraudes d’envergure créés en 2018, se sont illustrées en 2020. L’une d’entre elles a en effet permis d’intervenir efficacement et rapidement dans le cadre d’une fraude particulièrement massive.
Quand une fraude d’envergure nationale est suspectée dans le réseau de l’Assurance Maladie, une task force nationale est créée afin d’agir vite et de façon coordonnée. L’équipe temporaire constituée associe des experts de la Caisse nationale et des organismes du réseau concernés par la fraude. Selon la nature du cas identifié, cette task force rassemble différentes expertises : juristes, praticiens-conseils spécialisés en lutte contre la fraude, statisticiens, etc. L’objectif de chaque task-force est d’élaborer un plan d’action commun et coordonné pour traiter la suspicion de fraude, afin de réduire les délais d’intervention et démultiplier la force de frappe : d’abord organisées « en chambre », les opérations de contrôle sur le terrain sont lancées simultanément sur tous les territoires concernés. Les task forces se coordonnent par ailleurs avec la police et la justice dès le début des investigations. En cas de dépôt de plainte (dans les cas où le préjudice subi dépasse les 27 000 €), cette anticipation permet une meilleure réactivité et une prise en compte plus rapide des plaintes par les parquets.
Les task forces de lutte contre la fraude ont démontré leur efficacité en 2020 dans l’affaire d’un infirmier libéral ayant facturé à l’Assurance Maladie des actes non réalisés en grande quantité pour des assurés répartis sur 9 régions et 14 Caisses concernées. Cette dispersion sur le territoire a nécessité une excellente coordination des investigations et des dépôts de plainte pénale pour escroquerie. Ainsi, avec la task force mise en place et l’anticipation des voies contentieuses, le délai entre la 1ère plainte et la garde à vue a été d’environ 4 mois alors qu’habituellement ces délais sont extrêmement variables d’un parquet à l’autre, de 1 à 2 ans minimum à plusieurs années.
En 2020, dans un contexte de crise sanitaire ayant fortement impacté l’activité de lutte contre la fraude de l’Assurance Maladie, 128 millions d’euros de préjudices ont été détectés et stoppés. Plus de 4 700 dossiers avec actions contentieuses et sanctions à la clé ont été montés. Parmi ces dossiers, la part de plaintes pénales a augmenté de 10 points pour atteindre 28 %, une hausse qui traduit une plus grande mobilisation des actions de lutte contre les fraudes à forts enjeux.
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Comme chaque année depuis 2005, la Caisse nationale de l’Assurance Maladie a présenté en juillet 2020 son rapport « Charges et produits ». Les propositions pour « améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses » qu’il contient se sont enrichies cette année d’une section consacrée à la crise sanitaire et d’un bilan des réalisations des 4 dernières années.
Destiné aux parlementaires et au ministère des Solidarités et de la santé, en amont de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), le rapport « Charges et produits » permet à l’Assurance Maladie de formuler des propositions concrètes pour l’année à venir. Celles-ci visent tout à la fois à améliorer la qualité du système de santé et à faire des économies afin de garantir le maintien d’une protection universelle solidaire, performante et soutenable.
La mise en œuvre de ces actions peut s’étendre sur plusieurs années ; c’est pourquoi un bilan de l’ensemble des propositions des 4 dernières éditions du rapport « Charges et produits » a été élaboré pour cette édition. Avec des résultats qui montrent la volonté de l’Assurance Maladie de tenir ses engagements : en 4 ans, 119 propositions au total ont été formulées et à la fin du premier semestre 2020, près de 80 % d’entre elles avaient été mises en œuvre, totalement ou partiellement.
L’édition pour 2021 du rapport de l’Assurance Maladie est particulière au titre des thématiques qu’elle aborde : la crise sanitaire y fait en effet l’objet d’une analyse à chaud, élaborée dès la fin du premier confinement. Le rapport étudie les conséquences sanitaires de la pandémie de Covid-19, alerte notamment sur les retards accumulés dans le recours au soin, et recommande un accompagnement et des actions spécifiques pour y remédier.
Voir le rapport Charges et produits pour 2021 de l’Assurance Maladie.
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