Amélioration du système de santé

En 2020, la DRSM des Pays de la Loire a accompagné les professionnels de santé à la règlementation mise en place début décembre 2020, portant sur le remboursement de deux hypolipémiants nouvellement soumis à la demande d’accord préalable du Service médical.

En effet, une nouvelle classe d’hypolipémiants, les anti-PCSK9, dont le mode d’action différe des molécules déjà disponibles (statines, ézétimibe), a été autorisée sur le marché français du médicament en 2018.

Deux arrêtés, publiés le 10 décembre 2020, soumettent les prescriptions de ces anti-PCSK9 (evolocumab, Repatha® - Amgen et alirocumab, Praluent® - Sanofi) à une demande d’accord préalable (DAP) pour trois raisons :

• leur commercialisation avec un mésusage avéré important via les médicaments de la ligne de traitement précédente (premières données de remboursements et alerte de la HAS sur le mésusage sur ces produits) ;
• une forte hausse de la population cible avec une extension de leurs indications thérapeutiques remboursables : la population cible de Repatha® passe de 100 à 262 300 patients, celle de Praluent® de 200 patients à 50 530 patients/an environ ;
• le caractère onéreux du traitement, à savoir 450 € pour un traitement mensuel (le coût des statines et d’ézétimibe ne dépasse pas 40 €).

Le Service médical accompagne ainsi les prescripteurs à la délivrance de cette classe d’hypolipémiant dans le respect des recommandations et de la stratégie thérapeutique actuelles. Cette démarche a pour objectifs, d’une part, de veiller au respect des indications thérapeutiques remboursables (ITR) de chaque spécialité et, d’autre part, de limiter un mésusage qui pourrait engendrer un surcoût très important pour l’Assurance Maladie. Par ailleurs, le Service médical assure ainsi un suivi de l’instauration et des renouvellements de traitement pour les patients éligibles, conformément aux indications thérapeutiques remboursables et aux conditions de prescription et de délivrance de l’Agence nationale de sécurité du médicament.

Concrètement, à l’issue de cette demande d’accord préalable, les assurés disposent soit d’une attestation de prise en charge dans le cas d’un accord donné par le Service médical (de manière dématérialisée ou par courrier), soit d’une notification de refus de prise en charge adressée dans un délai de 15 jours.

Pour accompagner la procédure de DAP de délivrance de cette nouvelle classe d’hypolipémiant, le Service médical a réalisé plusieurs actions de communication en 2020 auprès des médecins (présentation en Commission Paritaire Nationale, diffusion de courriers d’information et de newsletters, article sur ameli pro…) et des pharmaciens (présentation en CPN, courriers d’information, ameli.fr…).

Certains médicaments sont classés dans la catégorie des prescriptions restreintes pour des motifs de santé publique, liés notamment à la spécificité des pathologies traitées, au maniement de ces médicaments (modalité de mise en œuvre, suivi particulier, caractéristiques pharmacologiques des produits) ou encore à leur caractère innovant. Cette restriction permet de renforcer le bon usage de ces traitements et de limiter les risques inhérents à leur utilisation.

Afin de faire évoluer leurs pratiques, 50 professionnels de santé (médecins généralistes et pharmaciens) ont bénéficié en 2020 d’un échange confraternel avec le Service médical. Dans le cadre d’une démarche pédagogique, les règles de prescription des médicaments à prescription restreinte leur ont été rappelées en s’appuyant sur des situations concrètes issues de leur pratique. Le recueil des arguments des professionnels pour expliquer leur pratique permettait un échange constructif étayé de propositions de solutions de certains cas. Ces échanges confraternels visaient donc à convaincre les médecins des motifs de santé publique pour lesquels certains médicaments relèvent d’une prescription restreinte dans l’AMM. Ces derniers ont également été informés du suivi de l’évolution de leurs pratiques par l’Assurance Maladie.

Ces temps d’échanges furent également l’occasion pour le Service médical de rappeler les principales recommandations pour l’asthme et la BPCO et pour les 30 pharmaciens d’officine rencontrés, leurs obligations réglementaires dont le non-respect engage leur responsabilité. En effet, ils ne sont pas autorisés à délivrer et à facturer des médicaments sur la base de prescriptions émanant de médecins non habilités à prescrire.

En 2019, le signalement d’un infectiologue suggérait une utilisation abusive du code acte 5301 par les laboratoires de biologie médicale (LBM). Selon ce médecin, de nombreux patients se plaignaient de devoir revenir plusieurs jours de suite au LBM pour des prélèvements multiples. Ce code inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) en juin 2018, correspond à la recherche directe de Chlamydia trachomatis (CT) et/ou de Neisseria gonorrhoeae (NG) par amplification génique (PCR) sur tous types d’échantillons. La recherche de ces deux germes responsables d’infections sexuellement transmissibles, qui font l’objet de recommandations de la HAS 2018 sur la stratégie de dépistage, doit être réalisée le même jour quel que soit le nombre de sites (cotation unique).

À la suite de ce signalement, le Service médical a procédé en 2020 à l’analyse des pratiques des LBM. Cette vérification des facturations des laboratoires a révélé pour plus de 80 % des codes facturés la non-conformité aux exigences fixées par la NABM.

Les 90 prescripteurs ciblés ont été informés par courrier des restrictions de prise en charge de ces actes par l’Assurance Maladie et des recommandations de la HAS de septembre 2018 en matière de pertinence des prélèvements et de réévaluation de la stratégie de dépistage des infections à CT.

Les huit principaux laboratoires de biologie médicale facturant ces actes, soit plus de 90 % des laboratoires de la région (site juridique et sites secondaires) ont reçu une information par courrier rappelant les règles de facturation des actes soumis à plafonnement en particulier ceux sur la recherche par PCR de ces deux bactéries.

Le programme d’accompagnement du retour à domicile après une hospitalisation (PRADO) a été initié en 2010 pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville. Concernant dans un premier temps les sorties de maternité, le service a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, et après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015.

Aujourd'hui, le service est aussi progressivement proposé après hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) et aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit le motif de leur hospitalisation.

L’Assurance Maladie a dû adapter son offre en 2020 dans le contexte de crise sanitaire liée à la Covid-19. Ainsi, les conseillers d’Assurance Maladie (CAM) du Service médical ont accompagné les patients à distance dès le mois de mars en priorisant certains parcours : Maternité Sortie précoce, Pathologies chroniques ainsi que le volet Personnes âgées. Un volet spécifique a également été proposé pour l’accompagnement des sorties des patients Covid-19 après hospitalisation ou après un séjour en soins de suites et réadaptation. Ce maintien du programme à distance a permis par ailleurs de garder le lien avec les équipes hospitalières et a mis en évidence l’intérêt et la nécessité de dématérialiser certaines procédures (grille d’éligibilité).

Dès que cela a été possible, et afin de répondre aux attentes des établissements, des retours progressifs auprès des équipes hospitalières ont été réalisés (variation selon les départements : ressources disponibles, …).

Les nouveaux volets, Personne âgée et Accident vasculaire cérébral, ont pu être maintenus sur les sites déjà engagés en 2019 et, dans quelques cas, étendus à d’autres établissements. Ainsi, l’activité 2020, bien que soumise aux aléas de la crise sanitaire, s’est largement maintenue et n’a enregistré qu’un relativement faible recul des adhésions par rapport à 2019 sur les volets Maternité Sortie précoce (- 3,6 % vs 2019), Chirurgie (- 32,8 % vs 2019) et Médecine (-18,7 % vs 2019).

En partenariat avec l’URPS des Pays de la Loire, un groupe de travail inter-institutionnel et pluri-professionnel constitué en 2019 a poursuivi ses travaux en 2020. Ce groupe associait d’une part l’URPS avec des médecins généralistes, des médecins spécialisés en gynécologie et des sages-femmes et d’autre part la DCGDR avec une participation active du Service médical.

Les premiers résultats régionaux ont été présentés en 2020 à l’URPS portant sur :

• l’état des lieux de l’offre de soins dans le domaine gynécologique et analyse des perspectives d’évolution de cette offre
• le dépistage du cancer du col de l’utérus
• les soins de second recours après frottis du col de l’utérus (colposcopie)

Sur le sevrage du tabac et la place des substituts nicotiniques

Dans le cadre d’une formation spécifique sur la tabacologie (DU) de deux médecins du Centre d’examen de santé de la caisse primaire de Loire atlantique, une étude régionale a été menée sur la place des substituts nicotinique dans l’aide au sevrage tabagique. Les deux médecins du Centre d’examen de santé ont soutenu leur mémoire en novembre 2020.

Sur la couverture vaccinale contre la grippe chez les patients diabétiques

Dans le cadre de l’étude régionale (DCGDR) sur le parcours de santé du patient diabétique, un complément d’étude a été réalisé sur la couverture vaccinale contre la grippe de cette population. Les résultats montrent une moindre couverture vaccinale chez les patients diabétiques de moins de 60 ans (28% versus 58%).

Une campagne de sensibilisation auprès des patients et des professionnels de santé (médecin, pharmacien) est envisagée pour la prochaine campagne vaccinale contre la grippe (septembre-octobre 2021).

Créé par l’article 81 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 et applicable depuis le 1er janvier 2018, le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) est un contrat tripartite signé entre l’ARS, l’Assurance Maladie et les établissements de santé, relatif aux bons usages des produits de santé, à l’organisation des soins et à la pertinence des pratiques.

L’année 2020 est une période transitoire pour les 18 établissements de la région, volontaires et ciblés pour expérimenter un ou plusieurs des quatre nouveaux indicateurs nationaux tests.

Pour ces quatre indicateurs, l’établissement de santé percevra, selon le degré de réalisation des objectifs ciblés au CAQES, un intéressement national qu’il peut utiliser pour contribuer au financement des projets des services contributeurs aux actions de pertinence réalisées (cf. Instruction interministérielle du 24 janvier 2020 relative aux modalités de suivi des CAQES durant la phase transitoire de 2020).

Etude régionale dans le cadre du Recours Contre Tiers sur l’identification des infections du site opératoire nosocomiales

A la demande de la CER (cellule d’expertise régionale) RCT, une étude a été menée en collaboration avec la DRSM Occitanie, le SSI de DRSM des Pays-de-la-Loire et la cellule détection RCT de la Cnam pour analyser les dossiers de patients hospitalisés ayant secondairement présenté une possible infection du site opératoire (hanche, genou, rachis lombaire…) d’origine nosocomiale.

La détection des infections nosocomiales liées à l’infection du site opératoire a démontré qu’entre octobre 2018 et novembre 2019, 103 dossiers ont été identifiés en Pays de la Loire : 41 % concernent une chirurgie de la hanche, 29 % une chirurgie du genou, 26 % une chirurgie lombaire, 4% une libération des nerfs ulnaire ou médian et la pose de cathéter médullaire rachidien. Les séjours concernés se situent pour l’essentiel dans des établissements de la Loire-Atlantique (50 %) et du Maine-et-Loire (30 %). Les pièces médicales confirment dans près de 90 % des dossiers visés par la requête, l’existence d’une infection nosocomiale avérée.

Activité RCT de la DRSM

Le Service médical a répondu à 219 interrogations du pôle RCT de la Cpam de Loire-Atlantique.

Les dossiers « protocole » représentent la majorité des interrogations (131), quand les accidents « hors protocole » suscitent 45 interrogations, et les questions en responsabilité médicale 43 interrogations.

L’activité du pôle contentieux a particulièrement été perturbée en 2020 du fait du contexte sanitaire lié à la pandémie de Covid-19. Les contrôles des dossiers avec fraude avérée, l’exploitation des signalements et des DAP de chirurgie plastique ont pu être maintenus.

Le contrôle sur le recours par certains établissements et praticiens à la technique de stimulation magnétique transcrânienne (SMT), initié en 2019, a pu aller à son terme avec la notification d’indus pour un montant de 521 216 €.

Une mesure d’impact réalisée entre les mois d’août et décembre 2020 montre que les établissements contrôlés dans les départements de Mayenne et de la Sarthe ont quasiment cessé leurs facturations, alors que les professionnels de santé libéraux exerçant leur activité au sein d’un établissement de Loire-Atlantique poursuivent leur facturation pour un indu potentiel sur la période post-notification de 169 437,30 €.

ZOOM SUR LES SAISINES ORDINALES DENTAIRES

La saisine de la section des assurances sociales (SAS) a longtemps été la voie contentieuse privilégiée lorsque des défauts de qualité des soins dans des proportions importantes avaient été mis en évidence au cours des analyses individuelle d’activité. Cela n’a toutefois pas été le cas en 2020 puisque sur les 6 dossiers audiencés, 3 l’ont été par la SAS et 3 par la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional de l’ordre des chirurgiens-dentistes.

Les dossiers soumis à l’examen de la chambre disciplinaire concernaient trois praticiens (exerçant en Loire-Atlantique, Maine-et-Loire et Vendée) mis en cause aux motifs de leurs insuffisances techniques et des défauts de qualité des soins qu’ils délivrent à leurs patients. Cette procédure avait également pour but d’inciter les assesseurs libéraux de ces instances disciplinaires à prononcer une décision qui aille au-delà de la seule interdiction d’exercer, à savoir, une obligation de formation telle que prévue au code de la santé publique (article L. 4124-6-1) dans un délai précisé dans la décision.

Les décisions rendues ont validé le choix fait par le Service médical dans deux dossiers puisque, en sus d’un avertissement et d’une interdiction d’exercer pendant 3 mois, une obligation de suivre une formation dans le délai d’un an a été prononcée par la juridiction disciplinaire.

Il est loisible de penser qu’une décision équivalente aurait été rendue par la chambre dans le troisième dossier si le praticien avait mesuré les enjeux de la plainte. Absent lors de l’audience et n’ayant pas présenté de défense écrite, il a été radié du tableau de l’ordre. L’objectif a donc été atteint, au principal bénéfice recherché pour les assurés sociaux (l’amélioration de la qualité des soins attendue à l’issue de la formation prescrite par la juridiction) mais également au bénéfice de l’Assurance Maladie qui n’a plus à prendre en charge des soins de mauvaise qualité.

Il n’y a pas d’assesseur représentant l’Assurance Maladie parmi les membres de la chambre disciplinaire de l’ordre (contrairement à la section des assurances sociales qui en compte deux) : il importe donc que les membres du conseil régional de l’ordre soient particulièrement sensibilisés à l’importance de l’image de la profession en termes de qualité des soins et de santé publique. A cette condition, le choix de cette voie contentieuse est à envisager voire à privilégier pour les dossiers qui mettraient en cause des praticiens pour des manquements à la qualité des soins.