Accès aux droits et aux soins

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Accès aux droits et aux soins

Le Service médical accompagne les assurés dans leurs demandes de prestations et dans leurs parcours de soins pour renforcer la prise en charge coordonnée, anticiper les risques de désinsertion professionnelle des assurés en arrêt de travail et réduire les inégalités sociales.

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La garantie du maintien des droits durant la crise sanitaire

La crise sanitaire générée par l’épidémie de Covid-19 a impacté fortement l’année 2020 : le Service médical a dû adapter son organisation à de multiples reprises pour maintenir les droits et le service des prestations aux assurés, et gérer en parallèle l’accroissement de l’activité liée à la nouvelle règlementation de gestion de la crise sanitaire (p.ex., les arrêts de travail du public « fragile » liés à la situation sanitaire…).

L’instauration d’un télétravail imposé durant la période de confinement a nécessité de « dématérialiser » les activités régionales et locales, à l’aide d’équipes restreintes mobilisées sur place (scan des courriers entrants, tenue des séances de CMRA et CRRMP en visioconférence). L’analyse et le contrôle des demandes de prestations ont également été réalisés à distance pendant la durée du confinement, dans l’objectif essentiel d’éviter les ruptures de droits aux assurés.

Cette période inédite fut également l’occasion de développer les nouvelles modalités de télé-échanges avec les professionnels de santé et les assurés, mais aussi la mise en place de télé-convocations des assurés.

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Au travers des cellules PDP départementales et de la cellule régionale (composées notamment du Service social de la CARSAT, de la CPAM et du service de santé au travail…), le Service médical contribue à la gestion des dossiers urgents et complexes. La mise en place des conseillers service de l’Assurance Maladie (CSAM), dans le cadre de la stratégie nationale IJ, renforce l’action du Service médical en matière de prévention de la désinsertion professionnelle.

Lorsqu’ils détectent une situation à risque de désinsertion professionnelle, le médecin-conseil, l’infirmier du Service médical ou le CSAM, procèdent à un signalement auprès du service social de la CARSAT. Le médecin conseil peut dans le même temps signaler la situation auprès du médecin du travail.
La mission du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles est d’établir le lien éventuel de causalité entre une pathologie et une activité professionnelle.
Mis en place depuis 1993, le CRRMP est un moyen de reconnaissance complémentaire des maladies professionnelles (MP). Il gère à la fois les demandes de reconnaissance de la MP pour le régime général et pour la MSA, dans deux situations :
- lorsque la maladie professionnelle figure dans un tableau de MP mais qu’une ou plusieurs conditions administratives ne sont pas remplies (durée d’exposition, délai de prise en charge…) : le CRRMP établit alors le lien direct entre le travail habituel de l’assuré et la maladie déclarée.
- lorsque la maladie professionnelle n’est pas inscrite dans l’un des tableaux de MP : le CRRMP doit établir dans ce cas un lien direct et essentiel entre le travail habituel de l’assuré et la maladie déclarée.
La loi de modernisation de la justice du XXIe siècle et son décret d’application ont modifié depuis le 1er janvier 2019, l’organisation et les règles relatives au pré-contentieux et au contentieux général et technique de la Sécurité sociale. Ces textes ont introduit un recours préalable obligatoire à caractère médical avec la création de la commission médicale de recours amiable (CMRA).
Depuis 2019, cette nouvelle instance gère désormais tous les recours amiables formulés par les assurés ou les employeurs contre des décisions notifiée par la CPAM ou la CARSAT relevant du contentieux technique (dans un délai de 2 mois à réception de la notification contestée). Son périmètre porte sur :
- l’attribution du taux IP en AT/MP (contestations assurés et employeurs)
- le classement dans une catégorie d’invalidité (contestations assurés, RG et SSI)
- la retraite par inaptitude (contestations assurés)
La saisine préalable de cette commission est obligatoire avant celle du tribunal judiciaire. Depuis le 1er septembre 2020, suite au décret n°2019-1506 du 30 décembre 2019, les recours de nature médicale formés par les employeurs relèvent de la compétence de la CMRA.
Dans le cadre de l’accompagnement et du contrôle des assurés, des prescripteurs ou des fournisseurs, le Service médical a poursuivi ses missions de traitement des dossiers malgré le contexte de l’année 2020.
Dans le cadre d’un partenariat avec la DRSM de Bretagne, les conseillers techniques en appareillage des Pays de la Loire gèrent certaines demandes d’accord préalable des quatre départements bretons.