ÉCHELONS LOCAUX

FAITS MARQUANTS

En fin d’année 2022, l’échelon local du Service médical des Hautes-Alpes est passé à MATIS.

Ce changement d’outil métier a mobilisé toute l’équipe UTAA : médecins-conseils, infirmiers du Service médical, conseillers services de l'Assurance Maladie, techniciens du Service médical et la direction. Son utilisation n’a été que partielle car la Caisse primaire gestionnaire du paiement des IJ, en l’occurrence la CPAM des Bouches-du-Rhône, n’avait pas encore adopté le "portail agent" pour l’exploitation des avis du Service médical. De ce fait, le Service médical a dû continuer l’envoi des avis Hippocrate, en parallèle du traitement des dossiers d’arrêts de travail dans MATIS. Malgré cette double saisie, représentant un surcroît de travail, l’équipe a réussi à maintenir un taux de couverture de traitement de la requête unique au-dessus de l’objectif de 70 %.

L’échelon local du Service médical des Hautes-Alpes a récupéré le traitement de l’Allocation journalière présence parentale (AJPP) de l’ensemble des échelons locaux de la région.

Le traitement de l’AJPP permet aux allocataires de cesser leur activité pour s’occuper d’un enfant à charge de moins de 20 ans gravement malade, accidenté ou handicapé. La Caisse commune de Sécurité sociale (CCSS), fusion de la CPAM et de la CAF des Hautes-Alpes, gère sur le plan administratif, pour le compte des CAF des régions PACA et Corse, le traitement de l’AJPP. Il est donc apparu opportun de travailler sur un scénario de mutualisation des demandes d’AJPP au niveau de l’échelon local du Service médical des Hautes-Alpes, afin d’optimiser la synergie médico-administrative. C’est ainsi que la direction de la CCSS s’est rapprochée de la direction régionale du Service médical et de l’échelon local du Service médical des Hautes-Alpes pour traiter, en un seul lieu, les versants administratif et médical, pour l’ensemble de la région.
Depuis, l’échelon local du Service médical des Hautes-Alpes donne des avis pour les demandes de renouvellements exceptionnels, qu’elle remet directement à la CAF de Gap.
Ce travail mobilise une partie de l’équipe de l’échelon local du Service médical des Hautes-Alpes, au moins un technicien un peu plus d’une demi-journée par semaine, et un médecin-conseil, une à deux heures par semaine.

Focus sur la gestion des arrêts de travail

En 2022, 2 813 arrêts de travail ont été ciblés par la "Requête unique." 2 020 avis ont été émis, dont 566 avis mettant fin à l’arrêt de travail, pour aptitude à une activité salariée.
En tout, 74 % des assurés ont bénéficié d’actions du Service médical :

• 954 assurés vus en convocation par un médecin-conseil,
• 1 045 invitations téléphoniques réalisées par les infirmiers du Service médical (ISM),
• 1 014 invitations téléphoniques réalisées par les conseillers services de l'Assurance Maladie(CSAM),
• 46 télé-échanges des médecins-conseils avec les médecins prescripteurs.

À la suite de ces actions d’accompagnement, il a été constaté que 56,97 % des assurés avaient spontanément repris leur travail (en dehors des reprises de travail notifiées et des consolidations).
Ceci représente une preuve de l’efficacité des actions menées.

FAITS MARQUANTS

Le pôle CEPRA a vu le départ de son médecin-conseil chef de service, au mois de juin, et l'accueil de sa nouvelle cheffe de service au mois de septembre, avec comme objectif la mise en place des pré-requis à l'arrivée de MATIS.

La stratégie multi-acteur multi-canal se développe et une quatrième infirmière du Service médical (ISM) renforce les équipes des UTAA dans le traitement des codes de la requête unique. Les ISM partagent ainsi des activités socles (UTF/UTAA/RER), et sont missionnées sur une activité complémentaire selon leur tropisme. La réception hebdomadaire, conjointe avec la CPAM, des nouvelles et nouveaux IDEL se réalise depuis le deuxième semestre. Une ISM rejoint à temps partiel le pôle lutte contre la fraude et une troisième reçoit les assurés dans le cadre de la chirurgie plastique.

La restructuration du pôle USA se termine avec la mutation d'un médecin-conseil depuis les UTAA. L'activité du service est densifiée par la volumétrie des campagnes et l'engagement des deux ROC médicaux dans l'accompagnement à la mise en place et au développement des CPTS et des MSP.

Dans une région des plus impactées par les fraudes à l'Assurance Maladie, le service de lutte contre la fraude de l'ELSM est sollicité de manière croissante. Les deux médecins-conseils auront eu à effectuer huit analyses d'activité de cardiologues, de deux ophtalmologues et d'un centre de santé ophtalmologique, ainsi que de deux signalements pour dangerosité au Conseil départemental de l'Ordre des médecins.

Sur les deux dernières années, 275 assurés auront été ciblés dans le programme TSO/MUDA, 1 445 ordonnances authentifiées par 107 prescripteurs et 170 articles 315-2 notifiés. Notre procédure locale a été partagée avec le pôle régional LCF.

L'expertise du Service médical a soutenu la CPAM auprès du Tribunal judicaire.

Nous sommes également sollicités par la Métropole et la ville de Nice pour participer au Conseil local de santé, dans le cadre de l'accompagnement des populations toxicomanes.

Concernant les centres de santé dentaire, les déviances sont une cible prioritaire pour la LCF, et l'équipe niçoise des chirurgiens-dentistes conseils y participe, tant localement que dans le cadre de l'entraide régionale. Port-de-Bouc et Aix-en-Provence resteront dans les mémoires. Cinq autres analyses d'activité s'y seront adjointes. Des chiffres d'affaires dépassant le million d'euros, sur une population d'une dizaine de "jeunes" chirurgiens-dentistes, devraient orienter l'activité niçoise de 2023.

Une donnée chiffrée

Une donnée chiffrée permet d’objectiver l’évolution des pratiques de l’ELSM en matière de contacts sortants vers les assurés et les prescripteurs.

Évolution des contacts sur l’année 2022

La mise en place de la stratégie multi-acteur multicanal, sur l’année 2021, avait initié la dynamique d’appels sortants vers les assurés et les prescripteurs d’arrêt de travail. L’année 2022 a vu le doublement de ceux-ci et une augmentation constante des contacts entre médecins-conseils et médecins traitants, dans le cadre de la gestion de l’arrêt de travail.

QUELQUES CHIFFRES-CLÉS

FAITS MARQUANTS

CEPRA

L’année 2022 a été riche en évènements. La stratégie régionale de traitement des IJ a pu être déployée avec succès sur 3 UTAA, sur le secteur du département. En 2022, le Service médical intègre, au sein des secteurs de production, les infirmières du Service médical (ISM).
L’échelon local du Service médical des Bouches-du-Rhône en comptabilise 7, dont 6 réparties sur les deux secteurs de production CEPRA. Leur mission consiste à préparer et analyser les situations médicales des assurés afin de faciliter la prise de décision du médecin-conseil. Elles apportent un appui technique aux CSAM et aux techniciens du Service médical. Elles contribuent, par conséquent, à l’étude médico-administrative de certaines demandes d'avis sur prestation des assurés sociaux.
Par ailleurs, les campagnes d’échanges confraternels, à destination des médecins généralistes, qui avaient été mises en sommeil durant la pandémie, ont repris sur l’ensemble des UTAA. Dans le cadre de la CMRA, l’ensemble des praticiens-conseils se sont vus confier une nouvelle mission, en participant aux séances à tour de rôle.

Les arrêts de travail

• Taux d'actions suite à un signalement d'arrêts de travail (RU) : 56,6 %
• Taux d'avis sur arrêt de travail donné par le Service médical avant 180 jours pour les assurés admis au bénéfice du L. 324-1 exonérant : 91,2 %
• Taux d'ADM sur les contrôles effectués : 20,6 %
• Taux de reprise de travail suite à action du Service médical : 56 %
• IJ économisées suite à ADM (€) : 5 201 366 €

L'exonération du ticket modérateur

• Taux d'ADM sur les ALD admissions argumentées : 51,1 %
• Taux de refus des renouvellements argumentés : 35,6 %
• Délai moyen de traitement des admissions ALD (PDS déclaratives, PDS et PSE argumentée) : 1,7 jour
• Taux de non rupture des prestations en lien avec la gestion des ALD exonérantes : 95,1 %
• Taux de PSE : 79,2 %

L'invalidité

• Nombre d'entrée en invalidité : 2 411

ACCOMPAGNEMENT

Un groupe de réflexion sur la territorialisation des actions de GDR a commencé ses travaux en 2022 par la réalisation d’un diagnostic territorial et la mise en évidence de 8 territoires distincts sur les Bouches-du-Rhône.

Accompagnement des offreurs de soins

• Accompagnement des PS libéraux : 1 624 échanges confraternels ont été réalisés


• Accompagnement des MSP :
• 4 MSP supplémentaires ont signé l'ACI en 2022 portant ainsi à 32 le nombre des structures accompagnées par les ROC.
• 73 protocoles adressés par 32 MSP ont été évalués dans le cadre du paiement des indicateurs ACI en 2022. 47 protocoles ont fait l'objet d'un avis favorable.


• Accompagnement des CPTS :
• 4 CPTS supplémentaires ont signé l'ACI en 2022 portant à 11 le nombre de CPTS signataires sur le territoire. Les 11 CPTS ont toutes signé l'avenant 2 à l'ACI.

LUTTE CONTRE LA FRAUDE

L’activité du secteur Lutte contre la fraude en 2022 a été très soutenue. De nombreuses plaintes ont été déposées et, à titre d’illustration, nous citerons le dossier d’un chirurgien-dentiste, par son caractère emblématique, tant au niveau de l’enjeu financier que sur la synergie entre plusieurs services. Ce dossier, découvert dans le cadre du volet loco-régional, suite à des signalements externes et internes, a été étudié en chambre par un praticien-conseil des Bouches-du-Rhône.
Devant la découverte d’une suspicion de fraude massive liée à la surfacturation d’actes prothétiques dentaires pour plusieurs assurés, un dépôt de plainte pénale a été envisagé après discussion avec la CPAM des Bouches-du-Rhône.
Une synergie médico-administrative et une entraide entre les échelons locaux des Bouches-du-Rhône et des Alpes-Maritimes ont été alors mises en place, destinées à étudier 100 dossiers d’assurés.
C’est ainsi que ces dossiers ont été répartis entre la CPAM des Bouches-du-Rhône et les 2 échelons locaux des Bouches-du-Rhône et des Alpes-Maritimes, afin de pouvoir en une semaine aider la CPAM à rédiger son rapport de plainte.
Le montant total du préjudice estimé par la CPAM des Bouches-du-Rhône, grâce à l’aide du Service médical a été de 1 605 406,11 € pour 100 dossiers.
C’est un excellent modèle de synergie médico-administrative et d’entraide entre 2 échelons locaux pour un dossier à fort enjeu financier... Une belle réussite.
Ce dossier a été finalisé par la CPAM des Bouches-du-Rhône par le dépôt d’une plainte pénale à l’encontre du professionnel de santé.

Lutte contre la fraude

Nombre d'analyses d'activité de PS avec suites : 34 suites contentieuses et non contentieuses réalisées.

• 5 saisines ordinales,
• 5 commissions des pénalités financières,
• 3 lettres d’avertissement au titre des pénalités financières,
• 18 signalements au conseil départemental de l’Ordre,
• 1 signalement à l’ARS,
• 2 plaintes pénales.

Montant des préjudices financiers subis : 12 469 281 €.
Montant des préjudices financiers évités : 4 422 042 €.

Recours contre tiers

Montant moyen recouvré par bénéficiaire : 22,75 € (Objectif 15,73 €).

Prado

L’union opérationnelle Prado (UOP) de Marseille est au 1^er rang national (tous volets hors Covid-19) :

• Volet chirurgie : 6 087 adhésions.
• Volet pathologies chroniques (IC et BPCO) : 730 adhésions.
• Volet personnes âgées : 1 865 adhésions.
• Volet maternité : 2 069 adhésions (2 012 sorties précoces et 57 sorties standards).
• Accompagnement sorties Covid-19 : 153 adhésions.
• Volet AVC : 95 adhésions.

FAITS MARQUANTS

• La mutation du médecin-conseil chef de service en poste sur l’échelon local du Service médical des Bouches-du-Rhône et la nomination, le 1^er juin 2022 du Dr Michèle Frey-Cabut, médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Service médical de Haute-Corse pour assurer l’intérim sur l’échelon local du Service médical de Corse-du-Sud : cette configuration permet d’envisager un projet de mutualisation de moyens entre les 2 échelons locaux corses.
• L'embauche d’une infirmière du Service médical (ISM), le 1^er juin 2022 : cette dernière est venue renforcer l’équipe, déjà composée d'une ISM et de deux conseillers services de l'Assurance Maladie (CSAM).

LES CHIFFRES-CLÉS

Activité CEPRA

Gestion des arrêts de travail : mise en œuvre de la stratégie IJ
Les contacts bénéficiaires représentent 22,5 % du traitement, avec en moyenne 66 contacts par mois sur les 4 derniers mois de l’année 2022.
Ce nombre de contacts dépasse l’objectif fixé dans la fiche GDR A1A2 "Aller vers médicalisé IJ" de 56 appels par mois pour l’échelon local du Service médical de Corse-du-Sud.

CMRA
Le nombre de contestations reçues sur l’année 2022 est de 317 et 13 dossiers irrecevables, environ 40 % des demandes concernant des DAP transport.
Le taux d’IP confirmés par la CMRA est en diminution avec une baisse de 15,7 points : résultat 2021 = 91,9 % contre 76,2 % en 2022.

ACTIVITÉ CCX-LCF (ULAF)

Le "Taux de suites réalisées par le Service médical au regard des ciblages et des sollicitations des Caisses" (socle 48 %, objectif 60 %) estimée au 22 novembre 2022 est de 85,71 %.
En 2022, 6 dossiers ont été clôturés avec une suite qualifiante :

• 2 entretiens d’alerte de suivi réalisés en novembre dans le cadre la campagne MSO 2021/2022 par la direction ELSM/CPAM pour les 2 médecins ciblés (diminution de leurs prescriptions d’IJ < à 20 %).
• 2 dossiers ayant donné lieu à un signalement à l’Ordre au titre de l'article L. 162-1-19 CSS.
• 2 contrôles de chirurgiens-dentistes ayant donné lieu à des CPF et des récupérations d’indus. Ces 2 dossiers ont été traités par des chirurgiens-dentistes conseils des échelons locaux du Vaucluse et du Var, dans le cadre de leurs missions régionales.

FAITS MARQUANTS

Entraide dans le cadre de la mutualisation inter-régionale

En 2022, l’échelon local du Service médical de Haute-Corse a contribué à l’entraide inter-régionale en mettant à disposition des agents du service :

• Participation d’une infirmière à la gestion des arrêts de travail des assurés du Vaucluse du 7 septembre 2022 au 15 décembre 2022.
  Cette entraide a permis à cette dernière d’aider l’équipe d’Avignon tout en faisant progresser ses compétences en s’auto-formant à distance sur MATIS.


• Le remplacement de la responsable Gestion relation clients à compter du 15 juillet 2022. Là encore, l’expert métier a pu développer son savoir-faire au travers de diverses activités, comme le projet Pléïade, Agena, l’accompagnement et la formation sur les EMS, le travail collaboratif avec l’échelon local du Service médical du Var sur l’expérimentation MSS, l’écoute client et les baromètres de satisfaction.

CHIFFRES-CLÉS

L’évitement d’une rupture de prise en charge pour les assurés justifiant une prise en charge au titre de l’ALD exonérante

Sensibilisé à la rupture de prise en charge des soins, l’échelon local du Service médical de Haute-Corse a réussi à protéger les assurés au titre de l’ALD exonérante.
Le résultat a été obtenu et mesuré à travers un indicateur composite portant sur :

• les prolongations d’ALD exonérantes traitées dans les temps impartis,
• les avis favorables sur la justification des arrêts de travail émis avant 180 jours et rattachés à une affection de longue durée exonérante afin que la CPAM puisse assurer le règlement des indemnités journalières au-delà des 6 mois.

Le résultat de ces deux mesures est de 99 % d’atteinte de l’objectif recherché.

Les actions mises en place dans le cadre des arrêts de travail issus de la requête unique

Au cours du dernier quadrimestre 2022, les arrêts de travail ciblés ont fait l’objet d’actions à hauteur de 93 %, couvertes soit par des convocations, des télé-échanges, des invitations ou des échanges médicaux sécurisés pour obtenir les informations nécessaires au traitement des arrêts de travail. À ces actions, 51 % des assurés ont repris le travail de manière spontanée.

L’accompagnement des professionnels de santé

En 2022, une des campagnes d’échanges confraternels a porté sur les biosimilaires prescrits par les médecins spécialistes. À ce titre, 100 % des échanges au sein du département ont été réalisés dans la période déterminée.

La lutte contre la fraude

Le Service médical, acteur dans le cadre de la lutte contre la fraude a participé à certaines études en apportant son expertise. Grâce à ce partenariat et au dynamisme de la CPAM, le montant du préjudice financier a pu être évité à hauteur de 159 290 euros.

FAITS MARQUANTS

Territoires de santé, territoires d’actions concertées

Pour répondre à l’évolution attendue dans l’axe 7 de Rénov’GDR, la coordination et la synergie renforcée entre les services administratifs des Caisses primaires et le Service médical, l’échelon local du Service médical du Var a opéré, dès le mois d’avril 2022, un alignement des territoires UTAA sur les CPTS Varoises.
Avec l’aide des ROC médicaux et de la cellule d’appui au pilotage, l’échelon local du Service médical du Var a réalisé un diagnostic territorial des médecins libéraux. Nous avons pu modéliser nos UTAA en cohérence avec l’offre de soins des 13 territoires de santé. Cela a permis, entre autres, la réalisation de flyers à destination des médecins traitants, facilitant les échanges directs avec les médecins-conseils, notamment dans le cadre de la gestion des arrêts de travail. Ces documents répondent à la stratégie d’une communication multicanale puisque tous les canaux de contacts y figurent.
En effet, l’échelon local du Service médical du Var a mis en place la messagerie sécurisée en santé qui pourrait se révéler un point d’entrée également pour l’offre hospitalière.
Depuis le mois de novembre 2022, les délégués de l'Assurance Maladie (DAM) remettent, à tous les médecins généralistes, le flyer correspondant à leur territoire. Les échanges reçus et tracés dans Medialog+ connaissent une évolution prometteuse.
Tout au long de l’année, la concertation avec la CPAM permet une projection à long terme des actions à conduire sur chaque territoire. Le Service médical de l'Assurance Maladie est prêt à accompagner des projets innovants sur chaque territoire CPTS.

Couverture CPTS : 964 310 habitants sont couverts par une CPTS, soit 91,97 %.

Les appels sortants des techniciens de Service médical (TSM)

Dans le cadre du traitement de la Requête unique, les techniciens du Service médical se sont vus confier une nouvelle mission, "Aller vers", au premier trimestre 2022.
Plus qu’une simple mission, cette nouvelle orientation stratégique place l’action des techniciens au cœur du traitement des arrêts de travail.
C’est sans hésiter que les techniciens varois se sont montrés volontaires, dès avril 2022, pour mettre en œuvre l’appel sortant vers l’assuré afin de collecter les éléments socio-professionnels et évaluer leurs besoins d’accompagnement vers une reprise de leur emploi. Pas à pas, ils se sont appropriés le script fourni, ont participé au webinaire régional et ont été accompagnés sur le terrain par l’encadrement et les médecins-conseils des UTAA.
De plus en plus confiants et professionnels, ils ont su se motiver et donner du sens à leur action. Galvanisés par les retours largement favorables et satisfaits des assurés, ils contribuent à donner une image positive de notre institution et s’enrichissent de nouvelles compétences en relation client. Le technicien, complémentaire du conseiller services de l'Assurance Maladie (CSAM), a trouvé ainsi une place importante dans l’accompagnement de l’assuré. Aujourd’hui, acteurs incontournables du STAFF, les techniciens du Service médical ont à cœur de s’impliquer au quotidien dans cette nouvelle mission.

Chiffres-clés du Département pilotage et métier

Nombre total d’appels sortants tracés sur Medialog+ en 2022 : 10 953 dont :

Autres chiffres-clés

FAITS MARQUANTS

Dans la continuité du déploiement de la feuille de route requête unique, les techniciens du Service médical ont pris en charge les premiers appels sortants vers les assurés. Un travail en amont a été fait par l’encadrement afin de proposer un script d’appel répondant à l’attendu de la stratégie indemnités journalières sur les codes attribués.
Le script a été validé par la Direction régionale pour une mise à disposition des équipes. Des casques adaptés ont été commandés pour favoriser de bonnes conditions d’appel.

• 3 mai 2022 | L’équipe projet MATIS s’est déplacée sur le site d’Avignon Rocade afin d’amorcer les paramétrages UTAA/Portefeuille/équipe/NIR confidentiels et de tester les habilitations attribuées.
• 19 mai 2022 | Déploiement de l’outil. Aucun dysfonctionnement n’a été constaté.
• 25 août 2022 | Visite de la Cnam sur le déploiement de Matis sur l’échelon local du Vaucluse pour un retour d’expérience et des échanges avec les différents acteurs. Ces échanges ont permis à la Cnam de noter l’importance de l’accompagnement au changement, nécessaire avec l’arrivée de MATIS, ainsi que l’investissement que cela nécessite de la part de toutes les équipes dans le cadre de la mise en place des UTAA. L’application dans la définition des missions de chaque acteur a également été mise en avant, chacun ayant un rôle actif à jouer dans la prise en charge des dossiers.
• L’échelon local du Service médical du Vaucluse est également fier d’avoir participé, par son retour d’expérience dans le déploiement de MATIS, aux fiches métiers MATIS, recensées dans un nouvel outil développé pour les utilisateurs.
• 27 octobre 2022 | Visite de M. Pierre Peix, directeur de la DDO, et de son équipe concernant le déploiement de MATIS sur l’échelon local du Service médical du Vaucluse.

GESTION DES FLUX DANS LE VAUCLUSE

Avant

• Aucune dématérialisation des flux entrants.
• Ressource mobilisée pour cette activité importante.
• Utilisation d’une salle dédiée.
• Volumétrie considérable des plis.

Pendant et après le confinement

• Déploiement d’urgence de la dématérialisation du flux entrant.
• Personnels dédiés au tri de plis stockés et priorisation de l’activité.

Comment

• C-Galien, dématérialisation des flux entrants par cet outil, mise à disposition du courrier dématérialisé permettant le déploiement du télétravail et assurant la continuité de service.
• Entraide inter-unités de l’échelon local du Service médical du Vaucluse, mobilisation des ressources disponibles (hors CEPRA) pour la prise en charge de cette activité : services UPS, USA, ULAF.

Mais nécessité du passage à Diademe médicalisé.

Aujourd’hui
Application stricte des consignes régionales : diadémisation des flux entrants et sortants :

• Action de formation auprès du personnel.
• Adaptation nécessaire à l’outil Diadème.
• Mise en place de mode opératoire et de nouveaux outils.
• Dématérialisation des demandes d’accord préalable : l’aboutissement d’un projet avec la CPAM du Vaucluse.
• Tri et épuration des archives du sous-sol.
• Épuration des stocks courriers par l’UTAA.

CHIFFRES-CLÉS 2022

Forte augmentation du taux d’actions en lien avec le déploiement MATIS.

• Nombre d’action sur les arrêts de travail : 14 452 soit une évolution de 177 % par rapport à 2021 (5 257).
• Taux de fin d’IJ : 496 soit une évolution de 31 % par rapport à 2021 (380).