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La consolidation de la stratégie IJ nationale du contrôle des indemnités journalières
La crise sanitaire a eu de forts retentissements en matière de dépenses relatives au poste indemnités journalières, avec des déséquilibres autour des contrôles et de la maîtrise des arrêts de travail. L’année 2022 devait être marquée par un renforcement et la consolidation au niveau de la région PACA-Corse de la stratégie nationale de contrôle des indemnités journalières.
Trois ambitions ont guidé notre action : améliorer la coordination des acteurs au sein des UTAA, renforcer la cogestion des arrêts de travail avec les professionnels de santé, et gagner en efficacité et en pertinence.
Plusieurs actions concrètes ont été mises en place afin que cette stratégie soit portée par l’ensemble des acteurs.
La coordination des acteurs
Le Service médical est organisé en équipes pluridisciplinaires, composées de médecins-conseils, d’infirmières du Service médical (ISM), de conseillers servicez Assurance Maladie (CSAM) et de techniciens du Service médical (TSM). Cette équipe pluridisciplinaire intervient au sein d’une Unité territoriale d’accompagnement des assurés (UTAA).
Une volonté régionale forte a permis de renforcer les UTAA afin de prendre en charge un plus grand nombre d’assurés, en repositionnant les médecins-conseils et les ISM sur des actions à forte plus-value médicale. Le médecin-conseil cible en priorité les dossiers nécessitant une évaluation médicale pour tout assuré avant le 14e mois d’arrêt de travail.
Dans le même temps, les CSAM interviennent notamment sur la mise en place et le suivi des échanges avec les partenaires en charge de la Prévention de la désinsertion professionnelle (PDP), notamment les Services de prévention et de santé au travail (SPST) et le Service social de la Carsat.
Les TSM interviennent pour contacter les assurés par téléphone dans le cadre d’une prise en charge, de premier niveau, du dossier de l’assuré.
La direction régionale s’est de nouveau engagée autour de cette stratégie IJ auprès des acteurs des UTAA, dès le premier trimestre 2022. Une évaluation du degré de maturité de la mise en place de la stratégie nationale a été réalisée. Un bilan a pu être adressé à chaque échelon, associé à un plan d’actions personnalisé.
Dans la continuité, en juin 2022, afin d’accompagner au plus près les acteurs de terrain, deux webinaires ont été organisés à destination des médecins-conseils, puis des TSM des UTAA. Ces webinaires ont permis de préciser la coordination des acteurs, le ciblage des prescriptions d’arrêts de travail à contrôler prioritairement et le rôle de chacun au sein de l’UTAA.
La mise à disposition d'outils pour davantage d'efficience
Au niveau régional, différents outils ont été élaborés pour aider les échelons locaux dans la mise en place de la stratégie nationale. Ainsi, un guide de recommandations de gestion des IJ, avec définition du rôle de chacun, a été diffusé : "Comment se coordonner et traiter les signalements d’arrêts de travail ?". En mai 2022, des grilles d’évaluation médicales, reconnues par la communauté scientifique, ont été mises en forme et à disposition des médecins-conseils et des ISM sur l’intranet.
De nouveaux outils de pilotage ont également été diffusés afin de mieux suivre les actions menées par les UTAA : une requête informatique permettant le suivi des actions menées un mois après le ciblage et une autre permettant de cibler l’exhaustivité des arrêts de travail de durée égale ou supérieure à 14 mois, afin de les superviser.
La task force régionale U2A
À partir de mai 2022, la mise en place d’une Unité d'accompagnement et d'appui (U2A) au niveau régional a permis de renforcer les actions des échelons locaux. Chaque semaine, ceux-ci délèguent à l’U2A des contacts téléphoniques à réaliser auprès d’assurés en arrêt de travail. En retour, les échelons gagnent en efficience dans le traitement des assurés.
Contacts PS : renforcer les échanges directs médecins traitants / médecins-conseils autour des assurés en arrêt de travail
Afin de renforcer les échanges directs entre les médecins traitants prescripteurs d’arrêts de travail et les médecins-conseils, une campagne de communication des canaux de contacts du Service médical a été élaborée. Une plaquette retrace ces différents canaux de contact et permet au médecin d’appeler directement un médecin-conseil de son territoire sur son téléphone portable, en plus des autres canaux de contacts existant destinés aux professionnels de santé.
La coordination médico-administrative
Depuis octobre 2022, dans le cadre de la synergie médico-administrative, une cellule de coordination régionale des prestations en espèce a été mise en place afin d’échanger avec les CPAM sur les interactions CPAM/Service médical sur le processus indemnités journalières. L’ensemble de ces actions a permis de fédérer les acteurs des UTAA de l’ensemble de la région autour d’une stratégie commune et d’observer une meilleure couverture des ciblages d’arrêt de travail. L’effort devra se poursuivre afin de consolider cette nouvelle organisation, aidée par l’outil MATIS.
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Cliquez sur les faits marquants pour les déployer
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MATIS, c'est quoi ?
MATIS est l’acronyme de Médical application traitement instance système, nouvel outil métier du Service médical, qui remplacera à terme Hippocrate.
MATIS s'inscrit dans le cadre de la refonte du système d'information du Service médical.
Cet outil sera l'interface de traitement unique SA / SM des dossiers des assurés, avec des instanciers dédiés par processus (indemnités journalières, invalidité, etc.) et par acteur (praticien-conseil, infirmier du Service médical, conseiller services de l'Assurance Maladie, technicien du Service médical, etc.).
Le système d'instanciers MATIS, son alimentation directe par les signalements de la requête unique et ses liens facilitant avec la consommation de soins en clair, Diadème, le BOAAT, sont autant d'éléments facilitateurs pour la mise en œuvre de la stratégie du Service médical sur le processus IJ.
MATIS entre donc pleinement dans la stratégie IJ, en répondant ainsi aux nouveaux enjeux en termes d’efficience et d'accompagnement des assurés et des professionnels de santé. Il doit être déployé par palier de processus : le premier concerne le traitement des arrêts de travail AS et AT.
Deux échelons locaux en avance de phase
La Direction régionale du Service médical PACA-Corse a décidé de déployer MATIS en avance de phase sur deux échelons :
- en mai 2022, au sein de l'échelon local du Vaucluse,
- en décembre 2022, sur l'échelon local des Hautes-Alpes.
Ce pré-déploiement a été accompagné, de façon rapprochée, par les équipes de la Cnam :
- formation par l'équipe nationale,
- accompagnement sur site par l'équipe nationale sur deux jours,
- suivi après une phase de déploiement par l'équipe nationale.
La méthode d’accompagnement du pré-déploiement s’est appuyée sur un dispositif de formation ayant une architecture territoriale. Cela permet aux équipes des directions régionale et locale d’être impliquées dans le déploiement régional et d’occuper une place centrale dans l’accompagnement à la prise en main de l’outil lors du déploiement sur les autres échelons. En parallèle, une réunion a été programmée avec les services administratifs "Pôle actes et prestations" afin de clarifier les enjeux de la stratégie IJ, mais aussi de renforcer la coopération et la coordination des actions communes. Ces échanges ont permis de formaliser un plan d’actions commun GDR.
De cette manière, les modalités de coopération et de coordination continuent de se construire.Les retours d’expérience de l’échelon local du Vaucluse ont permis à la fois :
- L’élaboration d’une grille d’autodiagnostic, à l’instar de celles des RNP, dont l’objet était de mesurer le degré de maturité pour les prérequis liés à l’installation de MATIS.
- La mise à disposition d’un guide de décisions dans MATIS, qui a pour objectif de décrire les consignes métiers et les modalités de décisions.
Par ailleurs, un site a été créé avec des tutoriels et la présentation des fonctionnalités essentielles de l’outil.
Un CODEP hebdomadaire est planifié, dans lequel sont abordés :
- le suivi des plans d’actions des échelons locaux en cours de déploiement,
- les difficultés rencontrées par les acteurs,
- le suivi du plan de formation,
- les évolutions de l’outil,
- le pilotage opérationnel,
- le pilotage stratégique (contrôle interne), etc.
Pour accompagner les échelons locaux, le comité directeur régional de MATIS a mis à disposition une boîte à outils, accessible via l’intranet, détaillée ci-dessous.
La boîte à outils MATIS comprend :
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- 1 document de travail "Comment se coordonner et traiter les signalements d’arrêts de travail dans BO AAT ?",
- 1 mémo Medialog +,
- 1 modèle de rapport de prestations type,
- des grilles d’évaluation médicales à destination des ISM,
- des scripts à l’attention des techniciens de l’unité d’appel régionale,
- 1 guide DPO qui a pour objectif de clarifier les données personnelles pouvant être colligées dans le cadre de son activité professionnelle, et récapitulant les bases règlementaires du traitement de données personnelles,
- 1 mémo et 1 guide de décisions MATIS.
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La Commission médicale de recours amiable (CMRA) a été mise en place au 1er janvier 2019. Elle a pour mission de traiter, dans le cadre d'un précontentieux obligatoire, les contestations portant sur un élément d'ordre médical des assurés et employeurs des régions PACA et Corse. Sa compétence, portant initialement uniquement sur les contestations invalidité et taux d'IP, a été élargie, en 2020, aux contestations employeurs sur la durée des arrêts de travail imputables au risque professionnel et en 2022, sur les contestations des assurés portant sur les refus médicaux (ex expertise). Désormais, l'ensemble des contestations, portant sur un élément d'ordre médical, qu'elles émanent d'un assuré ou d'un employeur, font l'objet d'un recours préalable obligatoire devant la CMRA.
En 2022, l’organisation régionale a évolué afin de faire face aux nouveaux défis de cette commission.
- Sur le plan administratif : faire participer les échelons, en leur confiant les premières étapes, à savoir celles de recevabilité et de lancement de la procédure contradictoire.
- Sur le plan médical : la commission est composée de deux médecins, un médecin expert figurant sur les listes des experts auprès de la Cour d’appel et un médecin-conseil. En cas de partage des voix, celle du médecin expert est prépondérante. Afin d’augmenter substantiellement le nombre de séances, la DRSM PACA-Corse a procédé à de nouvelles désignations d’experts. Depuis la fin 2022, 6 experts participent de façon régulière à la CMRA.
Les principaux constats de cette année 2022
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La répartition de la gestion des contestations entre ELSM/ERSM, mise en place en 2022 afin de permettre à la CMRA d’absorber la charge entrante, a permis de relever le défi et de traiter les contestations des assurés avec rigueur et célérité. Toutefois, cette procédure sera aménagée en 2023. Les liens entre la CMRA et les CPAM de la région ont été renforcés, notamment par la mise en place d’échanges dématérialisés simplifiés et fiables. Prenons l’exemple des avis de la CMRA, qui autrefois étaient transmis par mail à la CPAM, alors qu’ils sont maintenant directement déposés dans le Diadème de la CPAM. Ce circuit fonctionne à la satisfaction générale. En revanche, le déploiement partiel de l’outil de gestion des contentieux (ONGC), CPAM par CPAM, alors que la CMRA a une compétence régionale, reste complexe à appréhender.
Christiane Draicchio
Les chiffres-clés 2022
Le nombre de séances organisées est en progression (301 séances par rapport à 175 en 2021), soit une augmentation de 72 %. Un nombre total de dossiers traités important :
- Un nombre de décisions rendues en progression : environ 4 500 avis rendus (contre 2 761 avis en 2021), soit une augmentation de 63 %.
- Des refus implicites importants, en lien avec la gestion du stock des dossiers relevant de la procédure de l’ex-expertise, d’environ 800 dossiers.
- Des irrecevabilités de l’ordre de 300 dossiers, dont les trois quart sont des forclusions.
À noter : 46 dossiers pour lesquels il y a eu un désistement du requérant.
Les nouvelles contestations par jour sont en moyenne de 30 dossiers (chiffres du dernier trimestre 2022).
Le nombre d’observations reçues en moyenne par jour est de 12.
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