AMÉLIORATION DU SYSTÈME

Le pilotage régional de la lutte contre la fraude a évolué dans le cadre du programme Renov'GDR. La lutte contre la fraude est désormais totalement intégrée à la gestion du risque (GDR).

Le pôle GDR LCF, co-piloté par le médecin-conseil chef du service régional de la LCF (ERSM) et le directeur adjoint du réseau (CPAM 06), s'appuie sur des contributeurs cellule et des intervenants qui travaillent dans une dynamique médico-administrative renforcée.

Il se réunit tous les trimestres, assure la mise en œuvre opérationnelle et le suivi des programmes nationaux et régionaux, ainsi que le pilotage des groupes de travail dans le cadre du Plan d'actions régional (PAR). Ainsi, 5 groupes de travail, composés et pilotés conjointement par le Service médical et la CPAM, ont élaboré des actions pouvant être reprises dans chaque département.

Par exemple, dans le groupe 1 "Trafic de médicaments et mésusage (hors fausses ordonnances)", qui a été transformé en groupe 6 "Contrôle des fausses ordonnances de molécules onéreuses", l'objectif a été de détecter les fausses prescriptions et les éventuelles bandes organisées. Ainsi, 179 pharmacies en PACA ont délivré des médicaments onéreux à partir de fausses ordonnances "faux grossiers". Les CPAM ont déposé des plaintes pénales contre tous les assurés. En 2022, aucune action contentieuse n'a été mise en œuvre pour les pharmaciens peu vigilants, mais 3 types d'actions graduées à leur encontre pourront être entreprises en 2023.

Quatre échelons locaux (Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône, Var et Vaucluse) travaillent sur la LCF pour toute la région PACA-Corse.

En raison du contexte sanitaire, le contrôle de la T2A n'a pas repris en 2022.

Sur les 41 médecins généralistes forts prescripteurs d'IJ ciblés dans le cadre de la campagne MSO-MSAP 2021-2022, 7 d'entre eux, soit 17 %, ont été mis sous MSO en 2022.

Pour la campagne 2022-2023, 43 professionnels de santé ont été reçus en entretiens préalables avec le MCCS et un représentant du directeur de la CPAM.

Grâce à la synergie des praticiens-conseils et des agents du Service médical des ULAF, en lien avec les agents des CPAM, de nombreuses actions contentieuses ont été réalisées en 2022 :

• 6 saisines ordinales (2 infirmiers libéraux, 3 chirurgiens-dentistes et 1 pharmacien) ont été déposées aux Conseils régionaux des Ordres,
• le Service médical est intervenu dans 6 plaintes pénales déposées par les CPAM,
• 32 analyses individuelles d'activité, toute branche confondue, ont donné lieu à des pénalités financières, sanctionnant des dossiers d'actes fictifs, de surfacturation et/ou de non-respect de la nomenclature. 36 % de ces dossiers portaient sur des contrôles d'infirmiers signalés localement dans le cadre du volet local-régional. C'est le cas, par exemple, pour une infirmière varoise dont l'indu s'élevait à près de 72 000 € pour fraude et faute. La Commission des pénalités financières, au vu de la matérialité des faits reprochés, a proposé une pénalité financière de 61 983 €.
• les chirurgiens-dentistes conseils ont défendu 6 dossiers en section des assurances sociales (SAS) du Conseil régional de l'ordre (CRO) : les chirurgiens-dentistes ont eu des sanctions, allant de un mois à 18 mois fermes d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux.
• Versant médical, 1 psychiatre a eu une interdiction définitive de donner des soins aux assurés sociaux.
• Parmi les 5 audiences en SAS du Conseil régional de l'Ordre des médecins (CROM), une belle réussite du Service médical avec une décision exemplaire, à retenir pour son caractère conséquent dans la sanction : 1 médecin généraliste marseillais s'est vu infliger une interdiction permanente de donner des soins aux assurés sociaux et a remboursé les honoraires abusifs perçus, pour un montant de 160 000 € environ. Le professionnel de santé a fait appel.

Suite à un contrôle mené en 2017 sur un groupe de laboratoires d'analyses biologiques, une saisine a été déposée et l'audience a eu lieu en avril 2022 auprès de la Section des assurances sociales de la section G de l'Ordre national des pharmaciens. Ce contrôle a porté sur deux sociétés d'exercice libéral (SEL) de laboratoires d'analyses de biologie médicales, dont une en région PACA.

Les laboratoires exécutaient des recherches systématiques de 6 bactéries anaérobies sur des prescriptions de chirurgiens-dentistes répartis France entière.

Une saisine ordinale a été déposée contre les laboratoires de la SEL par les différentes régions concernées. La sanction de fermeture des laboratoires, pour une période de 8 jours effective sur 2022, a été confirmée en cassation.

Sur la région PACA, ce groupe est implanté dans plus de 6 communes à travers 6 laboratoires d'analyses et plus de 18 partenariats avec des cliniques, EHPAD, SSIAD, et autres structures.

L'exemplarité de la sanction n'est pas représentée par le nombre de jours de suspension, mais par l'impact financier induit par cette fermeture disciplinaire, qui se chiffre à plusieurs centaines de milliers d'euros. Un contrôle, effectué par la CPCAM 13, pendant la période de fermeture, a permis de récupérer 150 000 euros, que cette société a essayé de nous facturer malgré l'interdiction.

Zoom sur une nouvelle technique de contrôle : les task-forces nationales sur des groupes de santé dentaires.
Des actions coordonnées et simultanées sur plusieurs centres de santé dentaires, appartenant à un même groupe, ont été initiées en 2022 par la Direction déléguée de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude (DDAFF), sur l’ensemble du territoire. Ces actions consistent en une analyse de requêtes semi-automatisées de l’activité de ces centres, par les chirurgiens-dentistes conseils, à la recherche d’anomalies prédéfinies, dans le but d’avoir des actions coordonnées et simultanées. La région PACA-Corse est très impactée par ces task forces, avec, par exemple, un contrôle inopiné dans un CDS, conjointement avec l’ARS, la Direction générale du travail et l’Assurance Maladie (ONIC : Orientation nationale inspection). Les résultats, France entière, sont en cours d’analyse par la DDAFF.

Les chiffres-clés 2022 de la LCF

45 analyses d’activité avec suites contentieuses ont été réalisées et ont conduit à :

• 6 saisines déposées au Conseil de l’Ordre,
• 33 commissions des pénalités financières,
• 6 actions pénales,
• 50 signalements au Conseil départemental de l’Ordre des médecins pour dangerosité dans le cadre de l’article L. 162-1-19 du code de la Sécurité sociale.

Le CPG a été atteint avec un résultat de 66,45 % sur l’indicateur taux de réponses du Service médical aux sollicitations des caisses et des ciblages (objectif fixé à 60 %).