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Amélioration du système de santé

Une des premières missions de l’Assurance Maladie est d’améliorer l’efficacité du système de santé, pour y parvenir le Service médical Nouvelle-Aquitaine peut s’appuyer sur ses équipes pour pérenniser les partenariats avec les professionnels et les établissements de santé.

dossier

Pérenniser les partenariats avec les professionnels et les établissements de santé

Les partenariats entre l’Assurance maladie et les professionnels de santé et les établissements de santé se sont renforcés au cours des dernières années.

Les actions d’accompagnement s’appuient sur les visites des délégués de l’Assurance maladie et les échanges confraternels réalisés par les praticiens conseils du Service médical.

Pour les établissements de santé, depuis 2006, l’Assurance maladie a développé des outils d’analyse servant de supports de visite. Ils permettent de relayer des messages de bonnes pratiques et de concourir à la mise en oeuvre de plans d’actions en lien avec les ARS au travers de programmes d’efficience de l’offre de soins. L’objectif de ces partenariats : favoriser le juste soin au meilleur prix et accessible à tous. Cette maîtrise médicalisée des dépenses de santé concerne aussi bien les professionnels installés en cabinet de ville que ceux exerçant à l’hôpital.

Malheureusement en 2020, l’activité s’est concentrée sur la réponse à la crise sanitaire, ainsi les actions d’accompagnement des professionnels de santé et des établissements de santé n’ont pas pu être mises en place.

Pour l’activité de contrôle contentieux et de lutte contre les fraudes et pratiques dangereuses, l’année 2020, et plus particulièrement sur la deuxième partie de l’année, a été rythmée par la consolidation d’une équipe de praticiens conseils et agents intégrant le pôle contentieux. Afin de les guider dans leurs missions, le pôle contentieux a mis en place des modes opératoires régionaux.

L’activité de contrôle contentieux et de lutte contre les fraudes et les pratiques dangereuses s’inscrit dans la stratégie nationale de gestion du risque de l’Assurance maladie. Le contrôle contentieux consiste à effectuer une vérification approfondie des comportements des assurés ou de l’activité des professionnels de santé, établissements de santé, transporteurs, fournisseurs et employeurs. Il vise dès l’origine, l’engagement d’une procédure de sanction.

Outre la répression des fraudes, des activités fautives et abusives, les opérations de contrôle cherchent également à faire disparaître les pratiques dangereuses des professionnels de santé qui mettent en péril la santé des patients.

Dans un but d’harmonisation et de traitement équitable des professionnels de santé sur toute la nouvelle région Aquitaine, il a été créé une Instance décisionnelle régionale (IDR) constituée du responsable du Pôle régional de contrôle contentieux et de lutte contre les fraudes, du médecin conseil chef et du praticien conseil de l’échelon d’exercice du professionnel de santé.

Le second, l’avenant n°7 à la convention médicale d’août 2016, a été signé avec trois syndicats majoritaires représentatifs des médecins, (MG France, la Confédération des syndicats médicaux Français - CSMF - et le Syndicat des médecins libéraux - SML). Il prévoit quant à lui une aide financière pour accompagner l’embauche d’un assistant médical par les médecins en contrepartie d’un engagement à recevoir davantage de patients. Tout savoir sur le dispositif d’assistant médical(PDF).

Parce qu’ils impliquent une évolution importante des pratiques, ces dispositifs ont fait l’objet d’une démarche d’information et d’accompagnement soutenue pour répondre aux interrogations des professionnels de santé, lever les réticences et favoriser le changement d’organisation.

Des supports et actions d’information destinés à faire la pédagogie de ces dispositifs ont été réalisés à l’échelle nationale. Une émission consacrée au recrutement des assistants médicaux a ainsi été réalisée avec la Web TV destinée aux professionnels de santé : Fréquence M. Différents supports (vidéos, brochure, supports d’animation, etc.) ont par ailleurs été mis à la disposition des organismes pour favoriser le relais d’information dans le cadre de leurs échanges avec les professionnels de santé, qu’il s’agisse de rencontres dédiées ou non.

À l’échelle régionale ou départementale, des instances ont été créées en coordination avec les agences régionales de santé (ARS) pour accompagner les professionnels de santé souhaitant mettre en place une CPTS dans la définition et le déploiement de leurs projets territoriaux de santé. Des binômes de référents dédiés à l’organisation coordonnée associant un profil administratif et un profil médical ont été définis. Les équipes en contact régulier avec professionnels de santé (délégués de l’Assurance Maladie, conseillers informatique service, praticiens-conseils, etc.) ont par ailleurs été sensibilisées à l’enjeu de développement de l’exercice coordonné pluriprofessionnel et plus spécifiquement aux CPTS par le biais de différentes formations.

Un outil d’aide au diagnostic territorial - Rezone - a été créé par la CPAM du Var. Accessible à tous, et notamment aux porteurs de projet d’une CPTS, il aide à la réalisation du diagnostic territorial et à l’identification des besoins du territoire grâce à la mise à disposition de données concernant les ressources en santé et les caractéristiques des habitants.

Témoignage

Franck de Rabaudy, département des professions de santé, Caisse nationale de l'Assurance Maladie

“Le déploiement des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) représente un axe majeur de la stratégie de transformation du système de santé. Il s'inscrit dans la droite ligne des actions et des mesures qui sont déployées depuis plusieurs années pour soutenir l'exercice coordonné (au travers des maisons de santé pluridisciplinaires, des centres de santé ou plus récemment des assistants médicaux) avec une approche élargie à l'échelle du territoire. En proposant une offre de soins coordonnée et adaptée aux enjeux et besoins spécifiques de chaque territoire, les CPTS participent à l'amélioration de l'accès aux soins et contribuent à renforcer l'attractivité de certains territoires, en répondant par ailleurs aux nouvelles pratiques et attentes des professionnels. Leur déploiement, qui s’inscrit dans la durée, est marqué par une véritable démarche partenariale entre les professionnels de santé, l'Assurance Maladie et les agences régionales de santé (ARS), qui dépasse le cadre du financement conventionnel. Du diagnostic du territoire à la contractualisation du projet, l’Assurance Maladie apporte des outils, de l'information et un accompagnement personnalisé aux professionnels de santé pour les aider à structurer leur projet.

Près de chez vous

Photo Laëtitia Goëau, coordination de la gestion du risque en Occitanie, CPAM de l’Hérault

Témoignage de Laëtitia Goëau, coordination de la gestion du risque en Occitanie, CPAM de l’Hérault

“En Occitanie, l’Assurance Maladie (CPAM et Direction régionale du service médical - DRSM) accompagne la création et le déploiement des projets de CPTS en étroit partenariat avec l’ARS, les 10 Unions régionales de professionnels de santé (URPS), organisées sous la forme d’un guichet, et la MSA. Pour formaliser ce partenariat, une convention a été signée en mars 2020. Entre juin 2020 et janvier 2020, un rendez-vous ouvert à tous les professionnels de santé a été planifié dans toute la région, les « focus départementaux ». Avec pour leitmotiv : « les professionnels de santé parlent aux professionnels de santé ». 1 900 professionnels de santé y ont participé avec une représentativité de toutes les catégories de professions de santé. De façon générale, nous veillons à ce que l’ensemble des professionnels du territoire soient sollicités lorsqu’un projet émerge. Réunions régulières, outils de travail partagés, supports de communication co-construits, tout a été mis en place pour nous permettre de suivre de manière collaborative le déploiement des projets. Grâce à cette synergie, près de 60 projets sont à l’étude dans la région.