Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins
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L’amélioration de l’accès aux droits et la lutte contre le renoncement aux soins sont au cœur de nos priorités
L’une des principales missions du Service médical est de garantir le bon usage de l’accès aux droits et aux soins de qualité pour tous. En accompagnant les assurés dans leur demande de prestation et dans leur parcours de soins, le Service médical permet de renforcer la prise en charge coordonnée et d’anticiper les risques de désinsertion professionnelle.
dossier
Une année particulière pour le CEPRA
Afin de s’assurer que les prestations versées par l’Assurance maladie sont justifiées médicalement, le Service médical réalise, tout au long de l’année, des contrôles. Après analyse des dossiers et si besoin, examen clinique des assurés, il donne des avis médicaux qui permettent aux caisses d’Assurance maladie de verser les prestations. Le contrôle des prestations permet d’agir sur les comportements des assurés, des professionnels de santé et des établissements mais également de réduire les dépenses inutiles ou injustifiées. Les demandes de prestations individuelles concernent les indemnités journalières, l’invalidité, l’inaptitude, la reconnaissance d’affection de longue durée, l’appareillage et l’attribution d’exonération du ticket modérateur. Ces prestations peuvent être couvertes au titre du risque maladie comme à celui du risque professionnel.
Dans ce contexte exceptionnel de 2020, le pôle CEPRA (Coordination, Evaluation, Prestations, Régulation, Accompagnement) a accompagné les échelons sur l’adaptation des procédures, et le développement de nouveaux outils de communication avec les assurés et les professionnels de santé afin de leur permettre d’assurer leurs missions de service public. Ainsi, des télé-échanges ont été mis en place permettant le maintien de l’accompagnement des professionnels de santé et de l’accès aux droits / soins des différents bénéficiaires de l’Assurance Maladie (travailleurs salariés, indépendants et ayants droits). En parallèle, les personnels administratifs, techniciens ou Conseillers Service Assurance Maladie (CSAM) accompagnés des Infirmier(e)s du service médical (ISM) ont recueilli par contacts téléphoniques auprès des assurés et professionnels de santé, les éléments nécessaires à certaines prises de décision par les médecins conseils (MC), notamment dans le cadre des demandes d’invalidité. Ce travail en équipe au sein des Unités Territoriales d’Accompagnement et d’Avis (UTAA) est au cœur de la réorganisation du Service médical et va se proroger à l’issue de la crise sanitaire pour permettre aux échelons locaux de rationnaliser l’activité de convocation et les déplacements des assurés sur site.
Par ailleurs, l’activité des CSAM et des ISM sur les invitations d’assurés en arrêts de travail s’est développée. Les CSAM positionnés dans les UTAA, ont complété en 2020 cette activité par une activité de télé-échanges. Interlocuteurs privilégiés des assurés, ils les ont orientés dans leurs démarches médico-administratives.
Le CSAM est un pivot de la prévention de la désinsertion professionnelle (PDP). Il assure le lien entre le Service médical et les autres acteurs de la PDP, et suit la progression des actions mises en œuvre pour permettre à l’assuré de retrouver une vie active dans les meilleures conditions et le plus rapidement possible.
Dans le cadre du suivi des arrêts de travail, les médecins conseils ont aussi effectué des appels téléphoniques vers les professionnels de santé afin de pouvoir étudier des situations de fermeture de droits (reprise du travail, consolidation/stabilisation) ou de mise en affection longue durée (Article L 324-1 du CSS) des assurés. Cette stratégie de contrôle et d’accompagnement va s’étendre en 2021. Des études conjointes (MC/PS) de groupes de patients (5 à 8 cas) en situation d’arrêt de travail seront mises en place selon divers critères. Enfin, l’équipe du pôle CEPRA et celle de la MAP (Mission d’Appui au Pilotage) ont accompagné les échelons locaux dans leurs missions en leur fournissant divers supports techniques (outils d’aide…), en facilitant le rapprochement des CSAM/ISM de plusieurs départements, et en animant des sessions d’échanges de bonnes pratiques entre les directions locales. Une offre de service (sous forme d’ateliers) est en cours de préparation pour développer en 2021 la mise en place de la cogestion des arrêts de travail par les professionnels de santé et les médecins conseils.
Témoignage
Patrice Timbal, directeur adjoint
“Au 1er juin 2020, un nouveau libellé d’emploi est venu officiellement compléter les profils existants au sein de notre DRSM : le Conseiller Service Assurance Maladie (CSAM). En pratique, depuis leur mise en place fin 2018, les CSAM jouent un rôle essentiel au sein de chaque UTAA. Le CSAM intervient en amont de la convocation pour préparer tous les éléments utiles à la décision du médecin conseil. A partir des informations recueillies et du ciblage dans l’outil Requête unique, il contacte l’assuré pour faire le point sur sa situation globale et son parcours de soins. Il partage ensuite ces informations avec le médecin conseil qui va pouvoir émettre un avis médical et décider de la suite à donner.
Convocation des assurés : s’adapter à l’épidémie
Dr Catherine Berges, médecin conseil, échelon local de Tulle
“Dès la fin juin, dès que la DRSM nous en a donné l’autorisation, nous avons réinstauré les convocations sur site, à raison d’un rendez-vous toutes les 45 minutes. Je n’avais pas d’appréhension particulière par rapport à cette reprise, car nous avons l’habitude de par notre profession d’examiner des personnes potentiellement contagieuses, atteintes de la grippe par exemple. La proximité de la maladie n’est donc pas une situation inhabituelle pour moi. Nous portons une surblouse, un masque et une visière. Nous avons aussi la possibilité de mettre des gants, mais très honnêtement je trouve cela désagréable et peu commode, notamment pour l’examen clinique. Nous disposons également de gel hydroalcoolique, de produit de nettoyage pour les surfaces, et de deux poubelles, l’une pour les déchets habituels, l’autre pour les déchets potentiellement contaminés (masques et tout ce que le patient a pu toucher). Je prends le temps de désinfecter après chaque patient les chaises, le bureau, la table d’examen, et tout le matériel médical (stéthoscope, tensiomètre, marteau à réflexe, etc.).
Certains assurés expriment des inquiétudes et demandent des précisions sur les mesures mises en place. Je leur explique que tout est nettoyé régulièrement. Dans la quasi-totalité des cas, l’examen se passe normalement. Il existe bien sûr des patients récalcitrants, mais cela reste très anecdotique. Je trouve que de disposer de 40 minutes pour la convocation est une mesure vraiment bénéfique. Cela permet d’être plus serein. La situation actuelle n’a rien changé dans la relation patient / praticien conseil si ce n’est que le malade a plus de temps pour s’exprimer. Et c’est une évolution très positive.
