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Pour que notre système de santé demeure toujours aussi protecteur, l’Assurance Maladie met tout en œuvre pour garantir son efficacité.
Le service médical participe au déploiement de dispositifs qui permettent l'évolution des organisations et des pratiques des professionnels de santé et à la pertinence des soins. Il participe également à l'analyse et contrôle des professionnels de santé et veille à la bonne application de la réglementation et des pratiques médicales.
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Sanctionner les professionnels de santé en cas de pratiques non conformes
L’équipe régionale en charge de l’activité pharmacie biologie est composée de 11 pharmaciens conseils : 1 chef de service, 2 pharmaciens conseils en Ille-et-Vilaine, 2 dans le Morbihan, 2 dans le Finistère, 1 dans les Côtes d’Armor et 3 rattachés à la Direction Régionale du Service Médical (DRSM) de Bretagne.
Ces derniers, de par leur position à la DRSM et grâce à la dématérialisation (serveurs partagés, visioconférence, scannérisation…) sont amenés à venir en aide aux échelons locaux pour mener des analyses d’activité suivies de suites contentieuses. Les différents outils, mis à leur disposition par le service informatique et logistique, leur permet de travailler à distance tout en conservant la proximité avec les personnels administratifs locaux (service médical et caisse) ainsi que le médecin conseil chef de l’échelon local.
Une analyse d’activité et ses suites contentieuses nécessitent une synergie médico-administrative multi acteurs : pharmaciens conseils pour l’analyse médicale des facturations et parcours de soins, personnels administratifs (CPAM et service médical) pour la sortie des pièces et la constitution du dossier dans le cadre de l’analyse d’activité et le service juridique (CPAM et ERSM) pour les suites contentieuses. Ces dernières sont décidées de façon collégiale entre l’échelon local, la caisse et le référent « lutte contre la fraude » de la direction régionale : la nature des griefs reprochés et leur qualification (fraude, faute, abus, dangerosité), le nombre des anomalies constatées, leur gravité, leur caractère récidivant … permettent d’orienter le dossier vers la suite contentieuse la plus adaptée : plainte pénale, pénalités financières, saisine disciplinaire du Conseil régional de l’Ordre, rappel à la réglementation et dans tous les cas récupération du préjudice subi par la caisse.
L’année 2020 aura été marquée par le dépôt d’une plainte auprès de la section des assurances sociales (SAS) du Conseil régional de l’Ordre des pharmaciens (CROP) à l’encontre d’un titulaire d’officine installé en Bretagne, dont la pratique atypique avait été ciblée par la DRSM de Bretagne.
Une plainte auprès de la SAS du CROP nécessite d’établir un document juridique, très formalisé et en 4 exemplaires, à destination d’une chambre disciplinaire constituée entre autres, d’un magistrat de l’ordre administratif et de représentants de la profession, à parité section sociale et professionnelle. Ce document doit apporter tous les éléments de preuve démontrant les manquements du pharmacien d’officine mis en cause. Les pièces peuvent donc être nombreuses : pour exemple, le mémoire déposé en 2020 a été accompagné de 5 annexes représentant au total 46 pièces dont près de 2500 volets de facturations et ordonnances qui ont dû être anonymisés afin de garantir le respect du secret médical. Ce travail a mobilisé un pharmacien conseil et une juriste pour la rédaction du mémoire, plusieurs techniciens de l’échelon local et régional pour la constitution des annexes et un technicien du service logistique pour la reliure des documents, le tout coordonné par le pharmacien conseil régional et le Médecin Chef de l’échelon local.
Cette action permet de sanctionner les professionnels de santé en cas de constat de pratiques non conformes à la déontologie pharmaceutique et aux règles instituées par le législateur afin de préserver la santé publique.
Les analyses d’activité de 7 radiologues ont permis à la CPAM de leur notifier, début 2021, indus et avertissement au titre de la procédure des pénalités financières. L’analyse d’activité d’un radiologue « hyperactif » se poursuit par des investigations de terrain. Une saisine ordinale et un signalement au CDOM 35 pour « pratiques dangereuses » ont été déposés à l’encontre de 2 généralistes. Un signalement à l’ARS a permis de suspendre l’activité d’un praticien hospitalier consommateur de stupéfiants.
L’analyse d’activité de 6 dentistes a été initiée en 2020, et le contrôle d’un centre de soins dentaire a été réalisé
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Le décloisonnement et la réorganisation des soins autour du patient constituent un des enjeux de la stratégie de transformation du système de santé « Ma santé 2022 », au service de l’amélioration de la qualité et de la pertinence des prises en charge de population d’un même territoire. Cela repose entre autre sur le développement de toutes formes d’exercices coordonnés entre les différents acteurs de santé, libéraux, hospitaliers, structures médico-sociales, etc.
Afin d’accompagner les professionnels de santé des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP), des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), des centres de santé (CDS), etc., en vue de la signature d’un accord conventionnel interprofessionnel (ACI), puis tout au long de la vie de cet accord, les ROC (référents des organisations coordonnées), binômes médico-administratifs de l’Assurance Maladie, rencontrent les porteurs de projets et les coordonnateurs de ces diverses organisations, dans une démarche individualisée et pérenne. Ils assurent également après la signature de l’ACI un suivi partagé de l’atteinte de leurs objectifs.
En 2020, les ROC médicaux en partenariat avec les autres acteurs des caisses primaires en charge de l’accompagnement des professionnels de santé ont bénéficié d’une formation régionale à l’animation de réunions collectives pluri-professionnelles et le service médical a participé à la mise en place de la 1ère commission paritaire régionale ACI-CPTS. En 2020, 54 MSP ont signé l’ACI, soit 11 de plus par rapport à 2019.
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Cette démarche de transformation de l’offre en santé vise à faire émerger des organisations innovantes permettant l’amélioration du parcours des personnes, l’efficience du système de santé et de l’accès aux prises en charge. L’Assurance Maladie et l’ARS accompagnent les porteurs de projet depuis la rédaction de leur lettre d’intention, la mise en œuvre et le suivi des projets.
En 2020, trois projets régionaux ont été autorisés en Bretagne (parcours migrants, bus buccodentaire et prise en charge du diabète gestationnel) et quatre projets interrégionaux (parcours de la grossesse physiologique, protection de l’enfance, activité physique adaptée après un infarctus du myocarde, et coordination des traitements ville/hôpital après chirurgie sur des personnes âgées).
D’autres expérimentations existent dans le cadre de l’article 51 : le financement à l’épisode de soins pour cancer du côlon, prothèses de hanches et de genoux (2 établissements en Bretagne y participent) et l’incitation à une prise en charge partagée en fédérant les acteurs de santé d’un territoire autour d’un projet pour maintenir et améliorer la santé et le bien-être de la population (les thématiques concernées sont le diabète et l’insuffisance cardiaque). Un groupement de coopération sanitaire a été créé en réunissant l’Union Hospitalière de Cornouaille et la CPTS de Cornouaille et travaille selon une approche de responsabilité populationnelle, cela étant coordonné au niveau national par la FHF.
Tous ces projets seront évalués et pourront, si l’évaluation est positive être étendus à tout le territoire.
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Un état des lieux sur la prise en charge actuelle des patient atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) a conduit à différents constats, suite à des études des données de remboursement et des rencontres avec les différents professionnels de santé (ophtalmologues, orthoptistes et opticiens basse vision, centres de déficience visuelle).
Il est constaté un retard dans la prise en charge des patients, un manque de coordination des opticiens/orthoptistes avec les ophtalmologues, une méconnaissance des professionnels sur les aides basse vision et un réel souci dans la prise en charge des aides visuelles (étant très coûteuses et souvent à la charge du patient au moins en partie). Il y a peu de places en centre de rééducation visuelle et les critères d’admission sont sévères, il existe peu de SSR (soins de suite et de réadaptation) rééducation basse vision.
Plusieurs pistes d’amélioration sont évoquées :
- organiser un dépistage de masse (rétinographie) réalisé par des professionnels autres que des ophtalmologues (médecin traitant, opticien, orthoptiste, pharmacien),
- développer la télémédecine pour le suivi,
- développer des plages d’accueil d’urgence pour DMLA dans les cabinets d’ophtalmologues,
- améliorer l’information de l’entourage familial et des associations de patients,
- informer sur la possibilité de prise en charge des transports.
Les professionnels de la vision sont très en attente de ce travail en cours, pour aboutir à une amélioration de la pertinence de la prise en charge de la DMLA.
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Obligation légale s’imposant à l’ensemble des organismes du réseau, le contrôle interne a pour finalité la fiabilité de la liquidation, la garantie du respect de la règlementation et de la maitrise des risques. Une gestion des dépenses juste et une qualité de service rendu aux assurés possibles de par la supervision des différentes prestations et les plans d’actions d’amélioration mis en place face aux constats.
Différents types de contrôles sont réalisés à ce jour au service médical :
- Le contrôle a priori : avant transmission à la Cpam, une supervision de la qualité de la décision est réalisée afin de valider l’avis qui ouvre droit à prestation, ou avant que la décision ne soit notifiée à l’assuré,
- Le contrôle a posteriori : signalements sur le flux repérant des anomalies pré définies par des requêtes, vérification de la liquidation en adéquation avec la décision médicale, dossiers non conformes, décisions infirmées après un contentieux, …
La détection des anomalies permet ainsi la création, modification, amélioration des procédures en vue d’une gestion des activités du service médical réduisant les risques financiers. Une évaluation des activités permet de viser la performance et ainsi de réduire les anomalies : analyse des résultats s’appuyant sur des procédures, requêtes, repérage des non conformités, ...
Début 2020, dans l’attente d’un outil national, un outil régional a été créé afin de pouvoir conserver les traces et preuves de toutes les anomalies (non-respect de la réglementation et/ou de la procédure, erreur de saisie) concernées par chaque fiche contrôle de chaque processus.
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