Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins

Accueil
Accès aux droits et aux soins

Le service médical poursuit la dynamique engagée dans la précédente COG pour rendre la meilleure qualité de service possible aux assurés sociaux. Il s'engage également aux côtés des professionnels de santé et des établissements de santé à améliorer leurs conditions d'exercice ou de fonctionnement mais aussi à renforcer la qualité et la pertinence des soins qu'ils délivrent aux assurés.

dossier

Améliorer la pertinence des soins

La DRSM AuRA participe activement aux travaux de l’IRAPS. Elle a en particulier contribué à l’actualisation du nouveau PAPRAPS, paru en juillet 2021. Elle est à l’origine d’une action sur les thématiques du sur- et du sous-recours aux soins, en particulier en période de crise pour ce dernier item.

Après un diagnostic régional qui a mis en évidence une hétérogénéité dans le taux de recours aux soins, le groupe de travail dédié étudie l’organisation et la coordination entre professionnels, afin de permettre un égal accès à tous à des soins pertinents.

Elle pilote également les travaux sur la chirurgie ambulatoire et sur la pertinence du parcours de soins « Insuffisance cardiaque » et « Ostéoporose fracturaire ».

À lire aussi

Cliquez sur les faits marquants pour les déployer

Dans le cadre de l’accès au système médico-social pour les enfants présentant des troubles du neuro-développement et du spectre de l’autisme, le service médical a organisé, le 02/12/2021, une réunion régionale à destination des DAM pour leur apporter toutes les informations relatives à ces pathologies (spécificité de prise en charge, offre de soins disponible, …).

Nous apportons ainsi notre concours à la meilleure utilisation de l’offre de soins par les professionnels de santé, pour un accès facilité des patients et de leur famille touchés par ces pathologies. Ces dernières font par ailleurs l’objet de l’attention des pouvoirs publics, en raison de carences constatées dans leur prise en charge.
Une expérimentation de plateformes départementales pluridisciplinaires de services a débuté dans l’échelon du Puy-de-Dôme depuis octobre 2021 dans le cadre de la mission nationale PDP.

Il s’agit d’une offre coordonnée des acteurs de l’Assurance Maladie (service médical, service social Carsat, CPAM) et des acteurs externes (services de santé au travail, CAP emploi, Comète…) visant à :

- Réaliser un diagnostic partagé de la situation de l’assuré en identifiant son niveau de risque de désinsertion professionnelle (à travers une pyramide des fragilités)

- Prendre en charge l’assuré sur la base du diagnostic réalisé et décliner l’accompagnement adapté en coordonnant tous les acteur.

Cet accompagnement est de 12 mois au maximum.

La détection des situations se fait comme habituellement à partir des codes de la requête unique par le service médical. Le service social et les autres acteurs peuvent également être à l’origine de signalements. Les CSAM du service médical sont au cœur de ce dispositif. Ils interagissent avec tous les acteurs et coordonnent le parcours des assurés pour lesquels un maintien dans l’emploi sur le poste d’origine est possible. Les autres situations sont coordonnées par le service social. Le médecin traitant et l’employeur (avec accord de l’assuré) sont informés de l’accompagnement mis en œuvre pour l’assuré.

Des cellules PDP se tiennent à fréquence mensuelle en présence du service médical, du service social, du service de santé au travail, ainsi que de Comète et Cap emploi. 40 inclusions ont été réalisées en 2021. Il y a peu d’opposition des assurés à leur entrée dans le dispositif ; ces derniers appréciant ce dispositif qui leur est proposé.
Depuis le début de la crise sanitaire, le service médical a su s’adapter pour maintenir des rendez-vous avec les assurés en multipliant les contacts par téléphone pour recueillir des informations socio-professionnelles et/ou médicales.

- Pour les CSAM et les ISM : les rendez-vous en télé-échange se sont progressivement substitués aux rendez-vous en présentiel,

- Pour les médecins-conseils : les télé-échanges commencent à être mis en place, dans une logique de ne convoquer que les assurés pour lesquels un examen médical sur personne est indispensable.

L’année 2021 marque la pérennisation des télé-échanges avec une nouvelle version de Médialog+ (livrée fin février 2021) qui vient inscrire ces nouvelles pratiques dans les procédures du service médical. Désormais, les box de rendez-vous du service médical se distinguent en 2 catégories :

En plus d’être différenciés par leur nature (convocation / invitation), les rendez-vous sont scindés en deux catégories correspondant au canal de rendez-vous avec l’assuré :

- Sur site d’accueil,

- Par téléphone ;

Les assurés reçoivent ainsi des notifications adaptées à leur canal de rendez-vous, adressées directement par l’outil Médialog+.

La part des invitations en télé-échange (ISM et CSAM sur site + MC, ISM et CSAM) est en constante évolution. Les invitations représentaient ainsi plus de la moitié des rendez-vous honorés dans la région AuRA pour l’année 2021.
En 2021, la Drsm AuRA a décidé de régionaliser la reconnaissance des maladies professionnelles sur 4 de ses 12 départements. Cette décision est l’aboutissement d’une demande des quatre échelons de l’ex-Auvergne et s’inscrit dans la continuité d’une mutualisation déjà existante depuis plusieurs années parvenue à son terme de soutenabilité.

En effet, le processus reconnaissance des maladies professionnelles est très spécialisé, les ressources et les compétences devenaient mal réparties. Regrouper les compétences médico-administratives sur une même unité de travail et y centraliser l’ensemble des demandes des assurés répondaient à cette problématique.

Aux termes des échanges, des concertations, et de la conduite de ce projet, ce sont les équipes de l’ELSM du Puy-de-Dôme qui traitent l’ensemble des demandes de maladies professionnelles des assurés du Puy-de-Dôme, du Cantal, de l’Allier et de la Haute-Loire. Le périmètre s’étant de l’instruction de la demande de reconnaissance jusqu’à l’avis décisionnaire et le rattachement des prestations d’arrêt de travail qui ont pu être prises en charge au titre maladie dans l’intervalle du traitement de la demande. Durant la phase de traitement de la demande, cette unité peut demander aux équipes des échelons cédants de convoquer l’assuré social pour disposer de l’examen clinique. Cette unité prend en charge également les contentieux en lien avec la reconnaissance de la maladie professionnelle (CMRA et tribunal judiciaire).

Une fois la reconnaissance instruite (reconnaissance ou rejet), l’échelon cédant reprend la gestion du dossier sur le suivi de l’arrêt de travail, le cas échéant, la consolidation, la fixation du taux IP…).

L’équipe en charge au sein de l’ELSM du Puy-de-Dôme est composée de trois médecins-conseils et de quatre agents administratifs (deux référents techniques et deux techniciens) et d’un cadre pour 50% de son activité. L’unité spécialisée devra traiter près de 2068 dossiers chaque année.

Le partenariat avec les trois CPAM concernées est effectif et constructif (la CPAM de l’Allier gère les demandes des assurés de Haute-Loire depuis plusieurs années).

D’ores et déjà, nous constatons une harmonisation des pratiques entre les échelons et les caisses.

Les personnels ayant cédé cette activité spécialisée ont été accompagnés par leur direction locale dans l’adaptation de leur activité.
Le service appareillage régional gère principalement les DAP suivantes :

Prothèses oculaires et faciales (Titre 2 chapitre 5 de la LPP);

Chaussures orthopédiques (Titre 2 chapitre 6 de la LPP);

Ortho prothèses (Titre 2 chapitre 7 de la LPP)

VHP à propulsion électrique + Verticalisateurs (Titre 4 de la LPP)

Sièges coquilles (Titre 1 chapitre 2 de la LPP)

Article R165-25 (Dispositifs atypiques relevant des dispositifs ci-dessus)

Malgré la crise sanitaire et son impact sur le service, les dossiers ont néanmoins été traités dans le flux. Le service appareillage région AuRA intervient, dans le cadre d’une mutualisation, pour la région Bourgogne et l’Ile de La Réunion. L’ensemble des DAPainsi traitées représente 31 886 dossiers traités ayant permis une dépense évitée de 1 690 675 euros.
Ce nouvel outil du service médical a été déployé en 2021 en région AuRA, en avance de phase nationale, pour le traitement des indemnités journalières.

Après le département de la Drôme, précurseur en région et au niveau national, depuis février 2020, l’outil a été déployé sur l’échelon de l’Isère en octobre 2020. Le déploiement généralisé de MATIS en AuRA a été effectué progressivement de janvier à mai 2021 sur les dix autres départements.

Les acteurs de l’UTAA, tous identifiés dans l’outil, ont chacun leur instancier et peuvent prendre le relais sur les dossiers selon les actions à conduire et l’orientation donnée. Cette orientation est facilitée par l’accès à une consommation de soins détaillée. Le déploiement a fortement mobilisé les équipes qui ont dû appréhender une nouvelle sémantique pour le traitement des indemnités journalières : ouverture de droits, fermeture de droits, validation sans impact, … Grâce à la contribution des pilotes et contributeurs des différents services régionaux, au lien permanent avec l’équipe nationale, à l’engagement des formateurs relais des échelons, et de l’ensemble des équipes concernées par l’utilisation de cet outil, le déploiement a pu se faire selon le calendrier national.

Dans le cadre de cette expérimentation en avance de phase nationale, une expression de besoins complémentaires a pu être formulée vers le niveau national pour une évolution de l’outil. En toute fin d’année 2021, avec le recul, l’expérience et les précisions sur les règles de gestion, un accompagnement attentionné de chaque échelon a été planifié pour faciliter la montée en charge sur l’utilisation de l’outil et le pilotage du processus. Cet accompagnement est planifié pour les deux premiers mois de l’année 2022.

La contribution de chaque acteur devrait être récompensée lorsque les difficultés techniques seront réglées et que MATIS sera l’outil unique de gestion des indemnités journalières en interface avec les CPAM.
Sous la responsabilité croisée du médecin-conseil référent, de son suppléant et du cadre coordonnateur du secrétariat, l’activité a été répartie en 2021 entre 8 agents administratifs (4 référents techniques et 4 techniciens) et 11 médecins-conseils issus de 6 échelons différents de la DRSM AuRA qui ont porté les dossiers devant 8 experts judiciaires.

Faits marquants de 2021 :
- L’extension de la compétence de la CMRA depuis le 01/09/2020 aux recours employeurs (imputabilité de la durée de l’arrêt de travail, lésions nouvelles, reconnaissance de maladie professionnelle…) ;
- La consolidation de l’organisation des séances en visioconférence, instaurées depuis le début de la crise sanitaire, permettant aux médecins-conseils et médecins experts venant de toute la région, de contribuer à cette activité ;
- La mise en place du télétravail auprès de l’équipe ;
- La mise en place d’un groupe transverse au sein du pôle réparation régional en étroite collaboration avec les représentants des services contentieux et métier des CPAM à l’origine d’une note d’instructions partagées, de la mise en place de circuits facilités et sécurisés entre les organismes.