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Pour que notre système de santé demeure toujours aussi protecteur, l’Assurance Maladie met tout en oeuvre pour garantir son efficacité.
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3 accords conventionnels interprofessionnels de CPTS au service de la santé des Tarnais
Depuis plusieurs années, la CPAM du Tarn est investie dans un soutien actif au développement de l’exercice coordonné entre professionnels de santé. Cette transformation du système de santé est un enjeu central pour répondre aux défis du vieillissement de la population, à l’explosion des maladies chroniques, aux tensions engendrées par l'inégale répartition des compétences médicales sur le territoire et ses conséquences sur l'accès aux soins, et aux crises sanitaires.
En 2020, la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Grand Gaillacois était la première structure à signer l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI).
En 2021, c’est au tour de la CPTS du Centre Tarn d’adhérer à l’ACI. Elle s’engage ainsi à remplir les missions suivantes :
- favoriser l’accès aux soins,
- renforcer la coordination entre acteurs de santé,
- contribuer à l’amélioration des parcours de santé (éviter les ruptures de parcours),
- développer des actions territoriales de prévention.
2021 a également été une année de concertation pour préparer et finaliser les termes de la signature de l’ACI avec la CPTS du Sud Tarn. Avec cette signature concrétisée en 2022, plus des 3/4 de la population tarnaise serait ainsi couverte par une CPTS.
Le déploiement de ces modes d’exercice est un élément clé pour favoriser l’attractivité auprès de médecins nouvellement diplômés, les jeunes générations de professionnels de santé aspirant davantage à un exercice de groupe, collaboratif et pluri-professionnel. L’extension de la couverture territoriale par les structures d’exercice coordonné et l’amélioration de lien entre les acteurs de santé reste donc une priorité de la CPAM pour les mois à venir.
L’exercice coordonné en 2021, c’est :
- 2 CPTS signataires de l’ACI et 1 projet en cours,
- 19 Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) dont 14 signataires de l’ACI et 2 projets en cours,
- 1 Équipe de soins primaires (ESP).
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Par année, 6 à 335 infirmiers démarrent une première activité libérale selon les départements de la métropole et des Antilles. Améliorer la connaissance de ces infirmiers sur les règles régissant leurs relations avec l’Assurance Maladie permet de fluidifier les échanges et fiabiliser les flux de facturation. En septembre 2021, pour répondre à cet enjeu majeur, la démarche d’accompagnement et de contrôle des infirmiers est généralisée sur l’ensemble du territoire.
La mission déléguée 24 (MD24) portant sur le déploiement d’une nouvelle politique de contrôle des prestations de l’Assurance Maladie a livré des préconisations dont la mise en œuvre est inscrite dans la Convention d'objectifs et de gestion (COG) conclue entre l'État et la Cnam et le projet stratégique de l'Assurance Maladie Agir ensemble 2022. Le levier de transformation n° 23 d’Agir ensemble 2022 intègre en effet la mise en place d’une stratégie d’accompagnement et de contrôle cohérente et commune entre les services ordonnateurs et comptables, articulée autour d’un plan unique pour chaque catégorie de professionnels de santé.
Suite à l’expérimentation en 2019 dans 20 départements, dont le Tarn, d’un prototype de plan global d’accompagnement et de contrôle de la catégorie des infirmiers, la généralisation de la démarche d’accompagnent à l’installation de la profession des infirmiers en soins généraux (IDE) a été validée dans le cadre du programme Renov’GDR, axe 11 : Contrôle et lutte contre les erreurs de facturation, les abus et la fraude.
Le plan d’accompagnement et de contrôle IDE (PAC IDE), mis en œuvre à compter de septembre 2021 dans tous les départements, s’appuie sur 3 moments forts et structurants :
- le rendez-vous d’accueil,
- le contrôle pédagogique initial entre 4 à 6 mois d’exercice,
- le second contrôle à 1 an d’exercice.
Tout en continuant à contribuer activement aux travaux du groupe national sur la mise en œuvre des préconisations de la MD24, et notamment l’extension de la refonte de la politique de contrôle et d’accompagnement à d’autres professions, la CPAM du Tarn a été missionnée en appui du réseau sur le déploiement du PAC IDE pour accompagner les caisses dans l’appropriation de la démarche et des outils. Elle répond aux questions d’organisations internes et aux problématiques portant sur les modalités techniques et fonctionnelles du contrôle. Elle synthétise et exploite les remontées terrain pour améliorer le dispositif sur le fond et sur la forme.
Enfin, la CPAM du Tarn collabore à la mise en œuvre du volet 2 de la démarche : le déploiement d’une nouvelle approche de contrôle a posteriori, dispositif qui vise à intégrer l’ensemble de la profession, reposant sur l’analyse des risques menée avec les représentants du réseau et les directions de la Cnam.
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L’Assurance Maladie doit garantir à chacun le libre accès à des soins de qualité tout en veillant à une utilisation efficiente du système de santé.
Depuis plusieurs années, la CPAM du Tarn a fait de la lutte contre les fraudes, fautes et abus, l'une de ses priorités. La mission de l’ensemble des équipes dédiées aux contrôles contribue à renforcer et à améliorer en continu les actions visant à la fois à éviter les risques d’erreurs, de fautes ou fraudes comme à mieux détecter et sanctionner les comportements déviants.
En 2021, ces actions ont permis de détecter plus d’1 million d’euros de préjudice subi pour l’Assurance Maladie dans le Tarn. Ce sont par exemple 296 902 € de fraude pour falsification de prescriptions médicales, facturation d’actes non remboursables et surfacturation d’actes, détectés auprès d’un cabinet de deux infirmières, ou encore plus de 12 000 € de préjudices pour activité rémunérée pendant un arrêt de travail de la part d’un assuré. En effet, de l'arrêt de travail à la prescription de médicaments, en passant par la dissimulation de ressources, les irrégularités (intentionnelles ou non) sont nombreuses.
Répartition des activités fautives et abusives détectées par public dans le Tarn en 2021
La lutte contre la fraude, l’affaire de tous
Les contrôles, de plus en plus ciblés, ont lieu dans tous les domaines et vers tous les publics. Les investigations sont de plus en plus efficaces, grâce notamment à la coordination renforcée entre les différents organismes et administrations sous l’égide du Comité opérationnel départemental anti-fraude (Codaf), coprésidé par le Préfet et le Procureur de la République d’Albi. Les organismes de protection sociale (Pôle emploi, Urssaf, Caf, CPAM, Carsat, MSA) et les services de l’État (police, gendarmerie, administration préfectorale, fiscale, douanière et du travail) se mobilisent ainsi, par une coordination active des actions menées, et renforcent les moyens mis en œuvre à travers des outils facilitant l’échange et le partage d’informations.
Au sein de la CPAM du Tarn, l’ensemble des salariés sont également sensibilisés à la lutte contre la fraude. Lorsqu’un salarié est face à un comportement pouvant entrainer un préjudice pour l’Assurance Maladie, il doit le signaler. En septembre, pour faciliter la gestion des signalements en interne, le service Lutte contre la fraude de la CPAM du Tarn a déployé l’outil « PRF » (Présomption de Fraude). Cet outil permet à chaque salarié de réaliser un signalement, d’être tenu informé de son évolution et du résultat des investigations lors de sa clôture.
De la pédagogie à la sanction
La meilleure façon de lutter contre la fraude est de faire en sorte qu’elle ne puisse pas se produire. Selon ce principe-clé, l’Assurance Maladie a notamment lancé le déploiement d’un dispositif d’accompagnement des infirmiers nouvellement installés via des actions de pédagogie sur les règles de bonne facturation de leurs actes et des contrôles systématiques à 4 mois et à 12 mois. La CPAM du Tarn assure depuis juillet, la mission de caisse d’appui pour le déploiement de cette nouvelle démarche sur tout le réseau, en lien avec la Direction Déléguée à la Gestion et à l'Organisation des Soins (DDGOS) et la Direction Déléguée des Finances et de la Comptabilité (DDFC) devenue depuis la Direction Déléguée de l'Audit, des Finances et de la lutte contre la Fraude (DDAFF).
Toutefois, lorsqu'une fraude ou une activité fautive est détectée, son auteur doit dans tous les cas payer les droits non acquittés ou rembourser les trop perçus versés à tort. Outre le paiement des sommes dues et des intérêts, des sanctions administratives (procédure des pénalités financières), pénales ou disciplinaires peuvent être infligées au contrevenant. Ainsi, en 2021, dans le Tarn 11 avertissements, au titre des pénalités financières, ont été adressés, 22 pénalités financières ont été notifiées, 3 signalements ont été transmis au Procureur de la République et 3 plaintes pénales ont été déposées.
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Le Recours contre tiers (RCT) est une démarche obligatoire encore peu connue, qui permet de récupérer auprès du responsable d’un accident, ou le plus souvent auprès de son assureur, les dépenses de santé engagées. Les sommes ainsi réinjectées dans le système de santé représentent chaque année près d’un milliard d’euros au niveau national. Au-delà de l’obligation pour tout assuré victime d’un accident de le déclarer à l’Assurance Maladie, cette démarche est surtout un geste citoyen qui contribue à préserver et à sauvegarder notre système de santé.
Un montant récupéré en augmentation en 2021
Pour le service RCT du Tarn, après une baisse d’activité due à la crise sanitaire, le montant recouvré au titre du RCT est en augmentation de 38 %, soit 6,8 millions d’euros supplémentaires en 2021. Ce sont donc plus de 24 millions d’euros qui ont pu être recouvrés et réalloués durant cette année.
Montants recouvrés au titre du RCT dans le Tarn en 2021
Ce montant recouvré permet à la CPAM du Tarn de se classer au 6e rang national sur les 35 pôles RCT et au 1er rang régional.
Afin de poursuivre sa contribution à la préservation de notre système de santé par le biais de son action récursoire, la CPAM du Tarn se mobilise pour sensibiliser ses affiliés aux enjeux du recours contre tiers et les accompagner dans leurs déclarations.
La détection, un enjeu majeur
L’action du service RCT reste méconnue au sein même de nos organismes. Aussi, afin de sensibiliser l’ensemble de nos collaborateurs, le pôle RCT du Tarn a lancé en 2021 une grande campagne de sensibilisation, notamment auprès des 6 CPAM qui nous ont confié la gestion de leurs dossiers RCT.
Témoignage de Sandrine CHABBERT,
Responsable adjointe du service RCT“ Il nous est apparu intéressant de revenir vers ces caisses afin de sensibiliser les agents en présentant l’activité lors des réunions de service, permettant ainsi aux collaborateurs de devenir eux-mêmes ambassadeurs de notre démarche.
Au-delà de la sphère professionnelle, la présentation est appréciée par les collègues qui découvrent l’activité peu connue en interne et suscite un grand intérêt, y compris dans la sphère privée.
Cette action de communication a débuté dès la rentrée 2021 et a été réalisée en distanciel. Elle a permis de sensibiliser 3 caisses cédantes avec 5 services ciblés en interaction avec le RCT, à savoir l’Accueil Physique et Téléphonique, les services Invalidité, Accidents du Travail (AT) et Rente AT.
Cette information se poursuivra en 2022 afin d’atteindre un maximum de salariés et sera également étendue à divers services de la CPAM du Tarn.Vers une professionnalisation de la gestion des accidents médicaux et sériels
Au vu du nombre croissant d’accidents médicaux et des scandales sanitaires de ces dernières années (Mediator – Dépakine…), la Cnam a souhaité optimiser la gestion des dossiers médicaux et sériels. Ces dossiers concernent les accidents ayant une cause génératrice unique mais des effets éclatés dans le temps et différés – comme l’affaire Mediator – ou les accidents collectifs qui ont pour cause un évènement soudain provoquant directement plusieurs victimes – l’explosion d’AZF par exemple.
Pour répondre à cet objectif d’optimisation, le service RCT de la CPAM du Tarn a créé en 2021 une Cellule Accidents Sériels (CAS).
Témoignage d'Alice ORIEZ,
Chargée d'études juridiques au service RCT“ La mise en place de la CAS a pour but d’harmoniser la gestion des dossiers sériels et collectifs. Cela permet non seulement à la Cnam, d’avoir des interlocuteurs privilégiés formés sur ces dossiers spécifiques mais également de déployer un processus et une argumentation de manière homogène sur le territoire. Nous travaillons en étroite collaboration avec le service médical, auquel nous sommes fonctionnellement rattachées, car les données médicales échangées sont primordiales dans ce type de dossiers et sont soumises au secret médical.
Actuellement, la CAS de la CPAM du Tarn gère 243 dossiers sériels qui concernent des produits défectueux : valproate, PIP, Mediator. Ces derniers font l’objet d’un process spécifique qui a été mis en place en 2017 par la Cnam et qui a permis, à ce jour, le règlement de 20 dossiers.
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