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Efficacité du système

Pour veiller à l’efficience du système de santé, l’Assurance Maladie se donne pour priorité d’informer et d’accompagner les assurés mais aussi les professionnels de santé et les établissements de soins, chaque acteur devant être responsabilisé. Certains comportements minoritaires constituent des obstacles au bon fonctionnement et à la bonne gestion de notre protection collective, ils font alors l’objet de poursuites.

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Lutter contre la fraude pour protéger le système de santé

La lutte contre la fraude est un axe d’actions prioritaires pour l’Assurance Maladie, au regard du poids des dépenses de santé financées par la solidarité nationale (près de 230 milliards d’euros par an). Il s’agit de sécuriser le paiement à bon droit des prestations et de lutter contre toute dépense indue ou frauduleuse.

La CPAM de Seine-Saint-denis a intensifié ses actions de lutte contre les fraudes, elles s’appuient sur la prévention (pour empêcher que la fraude ne se produise), la détection (via l’analyse des données de remboursement) et le contrôle.

Le préjudice subi par la CPAM 93 a atteint 7 921 457 €, et le préjudice évité s’est élevé à 8 525 208 € (multiplié par 5 par rapport à 2021 en raison d’un gros dossier de fraude réalisée par une pharmacie, détecté très rapidement). En termes de suites contentieuses, 22 plaintes pénales ont été déposées, et 98 signalements au titre de l’article 40 ont été réalisés. Dans le même temps, 160 assurés ont fait l’objet d’une pénalité financière, 85 assurés ont fait l’objet d’un avertissement et 2 professionnels de santé ont fait l’objet d’une procédure conventionnelle.

Les fraudes des centres de santé dentaires et ophtalmologiques

Des atteintes graves à la qualité des soins et des pratiques de fraude à la facturation ont été constatées dans des centres de santé dentaires et ophtalmologiques. Le département de Seine-Saint-Denis est concerné avec une croissance importante du nombre de centres qui s’installent chaque année. A titre d’exemple, 20 centres de santé ont ouvert en 2022, ce qui marque une croissance de 12 % par rapport à 2021. Le réseau de l’Assurance Maladie s’est organisé en task-force pour apporter une réponse coordonnée sur le territoire.
10 centres de santé ophtalmologiques et 16 centres de santé dentaires font l’objet d’une analyse médico-administrative dans le département. Un centre a fait l’objet d’un dépôt de plainte et d’une procédure de déconventionnement, effective au 23 janvier 2023.
Par ailleurs, 8 centres ophtalmologiques ont fait l’objet d’un accompagnement renforcé, et ont été reçus à la CPAM qui les a alertés sur les volumes financiers importants perçus et les a enjoints à faire évoluer leurs pratiques.

Les faux avis d’arrêts de travail

En volume et en montants, la fraude aux arrêts de travail demeure une fraude importante. Près de 1 100 demandes d’authentification ont été réalisées par les agents de la CPAM, et 200 000 € ont été récupérés au titre des faux avis d’arrêt de travail qui ont pu faire l’objet d’une pénalité financière complémentaire. Le renouvellement des techniques employées pour l’obtention de ces arrêts (via les réseaux sociaux notamment) contribue à en faciliter l’accès.
La CPAM réagit en multipliant les requêtes permettant d’identifier les arrêts suspects et en signalant rapidement les faux avis d’arrêts de travail aux forces de police. Par ailleurs, la promotion de la dématérialisation des arrêts (via le téléservice de l’e-AAT) aboutit à sécuriser davantage leur délivrance.
Un programme national a été déployé sur ce sujet en 2022, et permet de multiplier les canaux d’identification des faux avis d’arrêt de travail par un meilleur partage d’informations entre caisses primaires et partenaires.

La poursuite des investigations en lien avec la crise sanitaire

Les 3 types de fraudes observées en 2021 pendant la crise Covid ont continué à être investigués.

La fraude aux bordereaux de vacation de vaccination
L’Assurance Maladie procédait au paiement des étudiants et des professionnels intervenant en centre de vaccination ou en officine par vacation, pour la réalisation de tests antigéniques Covid. Le contrôle réalisé sur les bordereaux a conduit la CPAM à signaler 26 personnes au Procureur de la République ayant tenté d’obtenir au total 325 570 € au moyen de fausses déclarations et/ou de faux diplômes.

Les arnaques et l’optimisation de la facturation des tests antigéniques
Des pharmacies ont continué de profiter de la prise en charge de la délivrance des tests par l’Assurance Maladie pour en fournir de manière massive aux professionnels de santé, souvent sans qu’ils ne les commandent, et les facturer à la CPAM.
La facturation de la délivrance des tests par les pharmacies a fait l’objet d’un contrôle étroit, aboutissant à rejeter des factures non conformes.

La fraude à la réalisation des tests antigéniques
Des assurés ont signalé des facturations fictives de tests antigéniques qu’ils constataient sur leur décompte. En effet, certains professionnels de santé ont facturé à l’Assurance Maladie des tests pour des assurés qui n’en ont pas bénéficié.

L’analyse d’activité de certains professionnels de santé

Le service de la lutte contre la fraude est amené à analyser l’activité globale de certains professionnels de santé concernés par des signalements de facturation fictive, en particulier.
En 2022, l’analyse de l’activité d’un cabinet d’infirmiers a donné lieu à la notification de de 200 000 € de préjudice.

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Cliquez sur les faits marquants pour les déployer

L’Assurance Maladie se donne pour mission de faciliter l'installation des professionnels de santé sur un territoire, d’encourager leur exercice coordonné et leur permettre de libérer du temps médical.

L’installation des professionnels de santé (PS)

Le service des Relations avec les professionnels de santé de la CPAM 93 a en charge la gestion administrative des professionnels de santé conventionnés. Des rendez-vous d’installation ont lieu en début d’activité (sauf refus du professionnel). 286 d’entre eux ont été reçus l’an dernier. Depuis décembre 2022, les PS sont accueillis en rendez-vous d’installation collectifs par spécialité, ce qui permet d’en recevoir un plus grand nombre dans un délai court. L’objectif du service RPS est de garantir un délai de traitement des demandes de professionnels de santé en 48h et de proposer un rendez-vous d’installation dans les 7 jours après réception du dossier complet.

485 professionnels de santé titulaires et 87 remplaçants se sont installés en 2022 dans le département. 109 PS y ont ouvert un cabinet secondaire.
Parmi les nouveaux titulaires, les catégories les plus représentées sont les masseurs-kinésithérapeutes (133), les infirmiers (100), les médecins spécialistes (60), les médecins généralistes (52) et les chirurgiens-dentistes (38).

Les aides à l’installation et au maintien de l’activité

Afin de remédier aux problèmes de démographie médicale, des mesures destinées à favoriser l’installation ou le maintien des professionnels en zones déficitaires, ou sous dotées, ont été mises en œuvre pour l’ensemble des catégories professionnelles à l’exception des orthoptistes, des pédicures podologues et des dentistes. Le total des aides versées en 2022 s’est élevé à 4 255 803 €.
Depuis avril 2022, toutes les communes du département sont éligibles aux contrats d’aide (hormis Neuilly-Plaisance et Le Raincy). Pour les communes concernées, une majoration de l’ARS et/ou une modulation de l’Assurance Maladie (10 000 € maximum) peuvent venir en complément du montant de l’aide à l’installation.

L’accompagnement par les délégués de l’Assurance Maladie (DAM)

Le délégué de l’Assurance Maladie (DAM) contribue à la mise en œuvre des programmes de maîtrise médicalisée élaborés dans le but de limiter l'évolution des dépenses de santé. Le DAM est également le relais des mesures prises en faveur de la santé publique et notamment des campagnes de prévention.
En 2022, l’activité des DAM s’est partagée entre les campagnes de maîtrise médicalisée et la mission d’appui aux soignants pour s’approprier la règlementation.
Ainsi, les DAM ont eu pour mission de :
- contacter 608 médecins généralistes pour présenter l’avenant 9 de la convention médicale (revalorisation de tarifs de prestations existantes et nouvelles majorations, nouvelles consultations, simplification de la télé expertise...) ;
- présenter la nouvelle convention aux 405 pharmaciens du département ;
- proposer un avenant Optam à 185 médecins ;
- recueillir les nombreuses questions que se posaient les soignants et leur apporter les réponses (arrêts de travail, facturation, règlements, etc.).
Sur le champ des campagnes régulières, ils ont pris en charge notamment :
- la campagne sur le trouble du spectre de l’autisme auprès de 527 médecins généralistes et pédiatres pour repérer et accompagner, au plus tôt, les écarts inhabituels de développement des enfants de moins de 7 ans ;
- l'accompagnement de 273 médecins ciblés dans le but d’améliorer la prescription de soins infirmiers ;
- la campagne Paracétamol visant à favoriser le bon usage du médicament, auprès de 221 médecins considérés comme des gros prescripteurs ;
- la promotion du dépistage des cancers de la femme et la vaccination HPV auprès de 158 sages-femmes ;
- les visites auprès de 405 pharmacies pour promouvoir le dépistage colorectal en présentant comment effectuer la commande de kits sur ameliPro.
Encourager l’exercice coordonné

ℹ Au moyen d’aides financières l’Assurance Maladie incite les professionnels de santé à s’installer ou à exercer en cabinet de groupe ou en maisons médicales pluridisciplinaires. L’exercice regroupé favorise les échanges professionnels, libère du temps pour la formation et la vie personnelle, tout en facilitant la continuité des soins.
À fin 2022, le département comptait 21 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et 13 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) soutenues et accompagnées par la CPAM 93.

Photo d'un livre du code de la sécurité sociale

Une décision prise par une caisse d’Assurance Maladie peut être contestée. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu’il s’agit d’une décision d’ordre administratif ou d’ordre médical.

Domaines de l’activité contentieuse	Affaires en cours au 1^er janvier 2022	Affaires reçues en cours d’année	Affaires terminées	Affaires en cours au 31 décembre 2022
Contentieux général	1 250	365	273	1 342
Commission de recours Amiable	2 772	5 882	7 444	1 210
Contentieux technique	911	587	554	911
Faute inexcusable de l’employeur (FIE)	754	55	372	437
Recours contre tiers	11 364	8 617	8 986	10 995

Le contentieux général

Le pôle social du Tribunal Judiciaire (TJ) a pour vocation de connaître des litiges diversifiés nés de l’application de la législation de Sécurité sociale : ouverture de droits, refus de prestations, prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles, contestation de créances…
En 2022, le taux d’affaires gagnées est de 60 % toutes juridictions confondues (394 décisions dont 237 favorables). En détail, ce sont 291 décisions rendues dont 180 favorables (62 %) au TJ et 103 décisions dont 57 favorables (55 %) en Cour d’Appel.

Le pré-contentieux : la commission de recours amiable (CRA)

La saisine préalable de la CRA avant toute procédure devant le Tribunal Judiciaire est obligatoire. En 2022, la CRA a rendu 4 071 décisions dont 551 accords (soit 13,53 %). Près de 30 % des décisions concernent les AT/MP (accidents du travail et maladie professionnelles).
Par ailleurs, 564 demandes de remise de dette ont été soumises à la CRA en 2022, dont 497 ont fait l'objet d'un accord partiel ou total (88 %). Le montant des remises de dette accordées s'élève à 124 916 €. Ces recours ont représenté 14 % des dossiers soumis en Commission.

Le contentieux technique

En 2022, 963 contestations ont été examinées par la CMRA pour les seuls assurés de Seine-Saint-Denis, soit plus de 18 % de l’ensemble des dossiers soumis à la CMRA d’Ile-de-France, 742 dossiers pour le contentieux assurés et 221 affaires pour le contentieux employeur. Au total, 88 % des décisions de la Caisse ont été confirmées par la CMRA en 2022 (81 % pour le contentieux assurés et 48 % pour le contentieux employeur).72 affaires passées préalablement en CMRA se sont poursuivies au TJ et ont donné lieu à 20 décisions favorables (28 %), 12 favorables pour le contentieux assurés et 8 pour le contentieux employeurs.

La faute inexcusable de l’employeur (FIE)

Lorsqu’un accident du travail ou une maladie professionnelle est dû à la faute inexcusable de l'employeur, résultant d’un accord amiable ou d’une décision de justice, la victime ou ses ayants droit peuvent prétendre à une indemnisation complémentaire. L’employeur est tenu de rembourser à la CPAM les montants correspondants.
60 nouveaux dossiers ont été ouverts en 2022. Le nombre de dossiers donnant lieu à une reconnaissance de FIE par les juridictions ne cesse d’augmenter s’élevant à 48 % cette année contre 43 % en 2021 et 33 % en 2020. Au total, 34 % des FIE sont refusées par les juridictions et 18 % font l’objet de décisions « autres » (radiation, désistement, retrait du rôle, etc.).
En 2022, les encaissements au titre des FIE se sont élevés à 1,58 M€ (1,37 M€ en 2021).

Le recours contre tiers, un geste citoyen

“ Le recours contre tiers est une démarche obligatoire (articles L 376-1 et L 454-1 CSS) trop peu utilisée par les assurés qui permet de récupérer auprès du responsable d’un accident, ou le plus souvent auprès de son assureur, les dépenses de santé engagées par l’Assurance Maladie. Cela représente près d’un milliard d’euros chaque année. Dans le département de la Seine-Saint-Denis, ce sont 19 896 550 € qui ont pu être recouvrés et réalloués durant l’année.
Au-delà de l’obligation de déclarer tout accident dont la personne a été victime du fait volontaire ou non volontaire d’une autre personne, le signaler à sa caisse primaire est surtout un geste citoyen qui contribue à préserver et à sauvegarder notre système de santé. C’est pourquoi, la CPAM 93 se mobilise pour sensibiliser aux enjeux du recours contre tiers.
En 2022, l’augmentation de la détection des signalements de faits accidentels mettant en cause un tiers responsable s’est poursuivie via le site onmablesse.fr, 2 078 accidents ont été identifiés en 2022 contre 1 836 en 2021).