Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins
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La Seine-Saint-Denis reste le département le plus pauvre de la métropole (étude Insee publiée en mai 2021), le niveau de ressources annuel est inférieur à 17 740 €. 28,4 % des habitants ont un niveau de vie inférieur au seuil de pauvreté. Les dispositifs contre le non-recours et les aides financières de l’Assurance Maladie pour éviter que cette population vulnérable ne renonce à ses soins restent essentiels.
dossier
Renoncement aux soins : un site extranet pour travailler plus efficacement avec nos partenaires
Au-delà de la Mission accompagnement santé qui a vu son périmètre s’étendre et a ainsi permis d’accompagner près de 2 900 personnes en situation de vulnérabilité dans leurs accès aux droits et/ou soins, l’accent a été mis cette année sur la professionnalisation de la relation partenariale.
Afin d’optimiser les échanges avec les « partenaires accès aux droits » (service sociaux (municipaux, hospitaliers, départementaux), centres communaux d’action sociale, centres municipaux de santé, associations, missions locales, France services…), un site extranet appelé Partenaires solidaires 93 a été développé par le département Système d’information de la CPAM 93 et mis en ligne en avril.
Le site Partenaires solidaires 93 permet aux partenaires d’avoir accès à l’ensemble de l’offre de service qui leur est dédiée (inscription aux formations, accès à la foire aux questions…). Via leur espace personnel, les partenaires transmettent directement les dossiers constitués (aide médicale État, complémentaire santé solidaire, ouverture de droits de base, aides financières...). Ils ont la possibilité de suivre le traitement du dossier (en cours de traitement, notification d’accord / de refus, demande de pièces complémentaires) et peuvent questionner la CPAM sur une situation particulière.
Le site a été conçu en prenant en compte les besoins exprimés par les partenaires et les services internes de la CPAM. « On peut être fiers de la création de ce site qui nous permet d’optimiser notre relation client Partenaires, de présenter aux structures l’ensemble de notre offre de service et bien évidemment, de faciliter l’accès aux droits et aux soins de nos assurés », Luiza Mechety, responsable Mission accompagnement en santé & Partenariats accès aux droits.
Depuis son lancement, 10 600 demandes ont été transmises : 38 % concernant la CSS, 35 % l’AME, 26 % la protection universelle maladie et 1 % les aides financières. Le délai d’instruction moyen est de 21 jours. Pour les dossiers urgents, la CPAM s’engage à les traiter dans des délais très réduits, en moyenne en 4 jours.
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L’Aide médicale État (AME) s'inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions. Cette protection s'adresse aux ressortissants étrangers en situation irrégulière et précaire. Elle ouvre droit à la prise en charge à 100 % de certains soins avec dispense d'avance de frais.
En 2022, le nombre de bénéficiaires de l’Aide médicale État de Seine-Saint-Denis s’est élevé à 48 837, soit une hausse de 7,11 %. Il reste inférieur au nombre de bénéficiaires atteint en 2020, année de la première crise sanitaire. En 2022, 39 230 cartes AME ont été remises et 6 484 rendez-vous primo demandes ont été honorés.
En 2021, l’application des mesures dérogatoires induites par la crise sanitaires avait entrainé la suspension de la mise en place de la réforme issue de la loi de finance 2020. À compter du second trimestre 2022, les principes de cette réforme ont été appliqués :
- durée minimale de séjour irrégulier de 3 mois pour bénéficier de l’AME ;
- bénéfice de certaines prestations programmées et non urgentes qu’après 9 mois de bénéfice de l’AME ;
- obligation d’un entretien en face-à-face pour les premières demandes.
TRAM AME
La démarche de Travail en réseau de l’Assurance Maladie (TRAM) encourage les mutualisations entre CPAM. Fin 2019, la CPAM 93 a été sélectionnée pour être l’un des 3 pôles nationaux AME, à l’instar des CPAM de Paris et des Bouches-du-Rhône.
En 2022, 64 643 bénéficiaires ont été gérés pour les 21 caisses partenaires. Le pôle TRAM AME de Bobigny a reçu en moyenne près de 15 600 demandes par mois, ce qui représente une moyenne quotidienne de 780 dossiers, en légère augmentation. Le délai moyen de traitement d’un dossier est de 24 jours.
Répartition des demandes reçues
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Le versement des prestations par l’Assurance Maladie (en particulier le remboursement des frais de santé et le bénéfice des revenus de remplacement) est conditionné par l’ouverture du droit de base au titre de la protection universelle maladie (Puma).
L’activité du pôle Droits de base est dédiée à l’ouverture des droits et à l’accès aux soins des assurés et de leurs bénéficiaires (immatriculation, affiliation, mutation inter régimes et coordonnées bancaires) mais également au contrôle périodique du bien-fondé des droits donnés.L’intégration de nouveaux régimes s’est poursuivie en 2022 avec la reprise en gestion (part de base) des bénéficiaires de la Mutuelle autonome générale de l’éducation (MAGE) en janvier, et la Mutuelle complémentaire de la Ville de Paris et de l’assistance publique (MCVPAP) en avril. Ces opérations de reprise en gestion ont concerné 7 958 assurés.
Gestion du numéro d’identification d’attente (NIA)
De plus, en 2022, les modalités d’attribution et de gestion du numéro d’identification d’attente (NIA) concernant les personnes non identifiées au répertoire national d’identification des personnes physiques ont évolué (personnes nées hors de France, dans les TOM et les COM98).
Le pôle Droits de base assure la gestion intégrale de cette activité avec la création directe des NIA et échange désormais de manière totalement dématérialisée avec le SANDIA. Le service administratif national d'identification des assurés (SANDIA) situé à Tours délivre des numéros de sécurité sociale aux personnes nées à l’étranger.
Le décret 292/2022 a introduit un suivi du dossier d’identification en fixant des échéances de relance de l’assuré à 3, 6 et 9 mois pour obtenir ses pièces d’état civil. L’état civil, une fois certifié, permet l’attribution d’un numéro d’immatriculation (ou n° de sécurité sociale), puis la délivrance d’une carte Vitale.
Les droits à l’Assurance Maladie sont fermés lorsque le dossier reste incomplet et n’aboutit pas, action qui impacte les partenaires de la CPAM (CAF, pôle emploi, etc..).
En 2022, on a enregistré 15 375 immatriculations conformes (3 047 pour des réfugiés Ukrainiens bénéficiant d’un statut dérogatoire).Création d’un service attentionné aux personnes transgenres porté par la CPAM 93
ℹ Faisant le constat de la complexité du parcours médico-administratif des personnes en transition de genre, en 2022 l’Assurance Maladie a réfléchi à la mise en place d’un parcours attentionné (expérimentation qui sera lancée en IDF en 2023).
Cet accompagnement s’adresse aux assuré(e)s en transition de genre affilié(e)s au régime général en Île-de-France quelle que soit l’étape en cours de leur parcours de transition. Il concerne :
- la gestion du dossier administratif lié au changement d’état civil ;
- la prise en charge des frais de santé ;
- les indemnités journalières ;
- les relations médico-administratives.
Le service attentionné devient l’interlocuteur privilégié des personnes en transition, ces dernières restent néanmoins affiliées à la caisse primaire de leur lieu d’habitation.
Cette initiative a pour but de contribuer à lutter contre toutes formes de discrimination à l’égard des personnes transgenres. -
La gestion de la Complémentaire santé solidaire (CSS) a connu de nouvelles évolutions réglementaires (droit au renoncement, renouvellement soumis à l’acquittement des participations financières par exemple) ainsi qu’un changement d’outil.
Au 31 décembre 2022, la CPAM enregistrait 324 717 bénéficiaires de la CSS (317 432 fin 2021). La mise en place de l’outil de gestion INDIGO (Instruction droits gestion ressources), en remplacement de l’outil Base Ressources créé en 2000, a permis d’améliorer l’instruction des demandes de CSS.
Un nouvel outil de gestion
L’apport majeur de ce nouvel outil est son adossement au Dispositif de Ressources Mensuelles (DRM). Les ressources des demandeurs sont automatiquement injectées dans le dossier pendant l’instruction, déchargeant ainsi les assurés d’avoir à les déclarer, à l’instar du service de demande en ligne.
La période de mise en place a fait apparaître des anomalies bloquantes lors de l’instruction des demandes. Les délais de traitement ont été impactés à la hausse par ces difficultés transitoires, cependant sans dépasser les prévisions nationales.
Un plan de résorption du stock a été mis en œuvre en août. La CPAM a pu ainsi afficher un délai inférieur à 20 jours de septembre à décembre 2022 et un délai cumulé sur l’année à 26,5 jours. -
L'action sanitaire et sociale de l'Assurance Maladie permet de bénéficier d'une aide financière ponctuelle, en complément des prestations (remboursement des soins, indemnités journalières...) habituellement versées.
La commission chargée de leur attribution a examiné 2 663 demandes et a accordé 1 303 (soit 49 %) aides financières et prestations supplémentaires relatives au forfait hospitalier, aux séances d’ergo-psychomotricité, à l’orthodontie, aux prothèses auditives, à l’aide perte de revenus, à l’aide au loyer… pour un montant de 1 209 478 €. Le taux d’accords a légèrement augmenté mais le montant moyen des aides accordées a, lui, baissé (passant de 1 163 € à 891 €).
L’aide financière à l’acquisition d’une complémentaire santé (AFCS)
2 766 accords ont été donnés pour un montant de 925 042 €. Le dispositif s’adresse aux assurés ayant formulé une demande de CSS pour laquelle un refus a été notifié.
Le nombre de foyers éligibles a presque doublé par rapport à 2021 mais le nombre d’aides attribuées reste stable. Le non-recours à cette aide financière reste élevé. Le montant moyen versé par bénéficiaire a progressé passant de 284 € en 2021 à 331 € en 2022.Les aides en faveur des personnes en situation de handicap
La CPAM de Seine-Saint-Denis participe au Fonds départemental de compensation du handicap. En 2022, il a accordé 125 aides pour un montant total de 139 250 €. Elles se répartissent principalement en aides au transport, au logement, à la communication.
Des aides au titre du maintien à domicile
Au titre du retour et maintien à domicile, 563 prises en charge ont été délivrées pour un montant de 368 024 €. 319 prises en charge PRADO (Programme d’accompagnement au retour à domicile) ont été demandées pour un montant total de 86 472 €. Les autres dispositifs concernant la sortie d’hospitalisation se sont élevés à 191 194 € à travers 180 aides accordées.
64 prises en charge de soins palliatifs ont été délivrées pour un montant de 90 356 €.Subventions aux associations
Les subventions sont versées à des associations dont les actions en faveur des assurés de la Seine-Saint-Denis s’inscrivent dans les orientations de la politique d’action sanitaire et sociale de la CPAM.
En 2022, 195 200 € (+ 48 000 €) ont été versés à 19 associations œuvrant auprès de malades du cancer, de personnes diabétiques, d’enfants hospitalisés, de personnes vulnérables et démunies… L’augmentation des subventions a permis à de nouvelles associations de bénéficier de cette aide dont le Collectif féministe contre le viol, Vers Paris sans sida ou bien encore Shams France qui défend les droits des personnes LGBTQI issues du Maghreb et du Moyen-Orient.Les nouvelles aides financières
ℹ En 2022, de nouvelles aides financières ont été mises en œuvre.
Parodontologie et implants dentaires
Depuis septembre 2022, la commission des aides financières peut intervenir sur la parodontie et sur les implants. Afin de respecter l’équilibre budgétaire, il a été décidé de limiter l’intervention de la commission à un forfait de 500 €/implant et pour 2 implants maximum par assuré et par an (hors bénéficiaires de la CSS). 19 accords ont été formulés pour un montant total de 15 086 €.
Aides d’urgence pour les assurés en attente de paiement IJ
Au regard de la situation de grande précarité des assurés en attente de règlement d’indemnités journalières (arrêt de travail AS ou AT de plus de 2 mois à compter de la date d’arrêt et pour un arrêt d’une durée supérieure à un mois), les cadres accueils et les assistantes sociales de la CRAMIF ont la possibilité de solliciter le service Action Sanitaire et Sociale pour qu’une aide d’urgence soit versée à l’assuré à hauteur de 200 € à 400 € selon le nombre d’enfants à charge.
Cette procédure peut être déclenchée dans le cas où la constitution du dossier est rendue difficile par des facteurs exogènes (multi-employeurs, employeur se soustrayant à ses obligations…) et lorsque la situation sociale présente un caractère de grande précarité (absence d’autres ressources au domicile, rupture de prestations, risque psychosocial avéré).
92 400 € ont été versés au titre des aides d’urgence en 2022.
Aide au paiement des impayés de la Complémentaire santé solidaire (CSS)
Les assurés ayant eu 2 rejets de leur participation à la Complémentaire Santé Solidaire peuvent bénéficier d’une aide financière leur permettant de régulariser 3 échéances maximum sous réserve de justifier d’une perte de ressources. En 2022, 27 assurés ont bénéficié de cette aide financière pour un montant total de 2 107 €. -
En 2022, après 2 années marquées par la crise sanitaire, les sollicitations auprès de la médiation sont restées soutenues.
La médiation vise à rétablir le lien entre l’usager et l’Institution, elle considère la situation de l’usager dans sa globalité. Le nombre de saisines enregistrées et traitées en 2022 s’est élevé à 1 308, -10 % par rapport à 2021. 89 % d’entre elles ont été traitées en moins de 21 jours, contre 87 % en 2021.
Canaux et motifs de saisine
C’est par mail que la médiation a été majoritairement sollicitée, à hauteur de 83 %. Le canal courrier a représenté 10 %, le téléphone 4 %. Le canal de sollicitation directe via le compte ameli a été suspendu pour l’année 2022.
Les assurés constituent 97 % des requérants. Les revenus de substitution sont toujours le motif principal (60 %) avec une hausse de 6 points par rapport à 2021. Viennent ensuite les frais de santé (19 %) et la gestion des bénéficiaires (17 %). 84 % des sollicitations traitées ont permis la résolution des situations à l’origine des saisines.Éviter les réitérations
Fin 2022, la médiation de la CPAM 93 a lancé un projet visant à identifier et accompagner les assurés qui sollicitent de façon réitérée l’Assurance Maladie pour un même motif. Cette démarche d’aller vers sera prolongée en 2023, elle a pour objectif d’améliorer la satisfaction des assurés.
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