Accompagner les professionnels de santé, lutter contre la fraude

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Efficacité du système

Pour veiller à l’efficience du système de santé, l’Assurance Maladie se donne pour priorité d’informer et d’accompagner les assurés mais aussi les professionnels de santé et les établissements de soins, chaque acteur devant être responsabilisé. Mais certains comportements minoritaires constituent des obstacles au bon fonctionnement et à la bonne gestion de cette protection collective, ils font alors l’objet de sanctions.

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L’amélioration de l’accès aux soins grâce au développement de l’exercice coordonné

Dans le cadre de l’organisation territoriale des soins, la CPAM 93 accompagne les professionnels de santé dans la structuration de l’exercice coordonné. Celui-ci permet d’offrir un cadre attractif d’exercice pour les professionnels de santé, notamment dans les territoires caractérisés par une démographie médicale insuffisante, tout en favorisant une meilleure accessibilité aux soins pour les patients.

La Mission organisation territoriale des soins de la CPAM 93 assure la promotion des dispositifs (MSP Maisons de Santé Pluri professionnelles et CPTS Communautés Professionnelles Territoriales de Santé), la définition avec les professionnels de santé de leurs missions au sein de ces structures et le suivi du conventionnement. Plus globalement, ses équipes sont en charge de la communication auprès des professionnels de santé à travers la diffusion de vidéos YouTube (webinaires et tutos) et l’envoi d’un flash d’information hebdomadaire abordant de très nombreux sujets.

Les Maisons de Santé Pluri professionnelles
À fin décembre 2020, on comptait 12 MSP conventionnées en Seine-Saint-Denis. Ces structures de soins regroupent des professionnels de santé libéraux qui choisissent de coordonner leur action autour de leur patientèle, de proposer l’accès à des soins non-programmés et d’autres missions de santé publique (prévention et éducation thérapeutique).
Les MSP sont toujours pluri professionnelles, cela signifie qu’elles regroupent, dans un même site ou non, différents professionnels de santé : médecins généralistes et autres spécialités, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes,…) et, le cas échéant, des pharmaciens. Ces derniers doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné.
La contractualisation à l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) leur permet de bénéficier d’une rémunération spécifique en contrepartie d’engagements sur :

un accès aux soins renforcé,
un travail d’équipe et de coordination facilité,
un développement des systèmes d’information.

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé

Mi-décembre, les deux premières CPTS de Seine-Saint-Denis ont vu le jour, il s’agit des communautés de Pantin et Marne-Plaisance (Neuilly Plaisance et Neuilly sur Marne). De plus, 14 projets sont en cours d’élaboration (PDF).

La CPTS a pour rôle de coordonner les professionnels de santé d’un même territoire qui souhaitent s’organiser autour d’un projet de santé pour répondre à des problématiques communes :

favoriser l’accès aux soins, améliorer la prise en charge des soins non programmés,
organiser des parcours pluriprofessionnel pour une meilleure prise en charge des patients,
développer les actions de prévention,
développer l’attractivité du territoire par un accompagnement des professionnels de santé.

Pour les accompagner, les CPTS peuvent bénéficier de financements significatifs de l’Assurance Maladie en s’engageant par contrat ACI de 5 ans (accord conventionnel interprofessionnel) sur les objectifs qu’elles se fixent. Ce contrat, élaboré de manière partenariale, entre la CPTS, l’ARS et l’Assurance Maladie s’appuie sur des données assurance maladie relatives à la consommation et à l’offre de soins du territoire. Les objectifs et indicateurs permettant de les suivre sont arrêtés conjointement entre la CPAM, l’ARS IDF et la CPTS lors de réunions de négociation préalablement à la signature de l’ACI. Ils sont déterminés à partir des actions que la CPTS a choisi de mettre en œuvre, par exemple : réduire le nombre de patients couverts par la C2S sans Médecin Traitant, ou établir des protocoles pluridisciplinaires permettant la prise en charge en ville de la traumatologie aigue.

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Cliquez sur les faits marquants pour les déployer

Suivi de l’installation des professionnels, campagnes de maîtrise médicalisée des dépenses mais au-delà toute la politique locale de gestion du risque a été bouleversée par la pandémie.

En raison de la crise sanitaire, les accueils physiques concernant l’installation des professionnels de santé ont été suspendus de mars à décembre. Des rendez-vous téléphoniques et/ou en visioconférence ont été proposés aux 447 professionnels de santé s’étant installés en 2020 dans le département.
Par ailleurs, afin de remédier aux problèmes de démographie médicale, des mesures pour favoriser l’installation ou le maintien des professionnels en zones déficitaires ont été mises en œuvre. Au total, 2 627 445 € leur ont été versés en 2020.

L’accompagnement des professionnels par les DAM
Les délégués de l’Assurance Maladie ont mis de côté leurs actions relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses pour se consacrer à l’appui aux soignants. Ils les ont aidés à s’approprier la règlementation et les dispositifs liés à la gestion de la crise mais aussi à surmonter cette période très éprouvante pour beaucoup d’entre eux. Les délégués ont eu pour mission de :
- Recenser les médecins volontaires pour prendre en charge des patients sans médecin traitant, ou des patients en sortie d’hospitalisation à leur domicile,
- Recueillir les nombreuses questions que se posaient les soignants et y apporter des réponses (masques, arrêts de travail, facturation, etc.),
- Accompagner les médecins, pharmaciens et infirmières sur l’ensemble des thématiques liées à la crise : Contact Covid, règles d’utilisation des tests PCR et antigéniques (facturation, saisie des résultats dans Sidep…).
Les DAM ont su renouveler leur communication en réalisant des webinaires « Vos questions, nos réponses » (facturation, mesures dérogatoires, indemnisation des arrêts de travail…) à destination des médecins, pharmaciens et infirmières, hébergés sur YouTube. Ils ont également été mobilisés sur la plateforme de contact tracing.
Sur le champ des campagnes annuelles, quelques actions se sont néanmoins poursuivies :
- La campagne Assistants médicaux : 66 contrats signés dans l’année pour un total de 82 contrats. Le développement de ce nouveau métier permet de libérer du temps médical au praticien pour qu’il puisse se concentrer sur les soins, une aide financière est versée par l’Assurance Maladie au médecin.
- La campagne de vaccination antigrippale en fin d’année.
La CPAM de Seine-Saint-Denis a fait de la lutte contre la fraude, les fautes et les abus une des priorités stratégiques de sa politique de régulation du système de santé. En 2020, elle a maintenu son engagement dans cette mission malgré la crise sanitaire.
La lutte contre la fraude couvre l’ensemble des domaines d’activité de l’organisme :
- l’obtention des droits (affiliation, CMU, PUMA, AME) ;
- les prestations en espèce (Cumul IJ/activité rémunéré, employeurs atypiques et détection des entreprises coquilles vides, contrôle des rentiers AT-MP résidents à l’étranger…) ;
- les frais de santé (contrôle des offreurs de soins de toutes les catégories et des consommateurs de soins, en particulier le méga-consommant de médicaments) ;
- les facturations des établissements sanitaires et médico-sociaux.
Le bilan du contrôle contentieux et de la lutte contre la fraude sur 2020 est le suivant :
- le préjudice subi, lié à des fraudes, fautes et abus détectés, est de 4 700 864 € ;
- le préjudice évité avant paiement s’élève à 205 519 € ;
- 637 dossiers frauduleux ou fautifs ont été détectés ;
- 50 plaintes pénales ont été déposées, 12 signalements ont été faits au Parquet et 4 plaintes ordinales réalisées ;
- 91 pénalités financières ont été notifiées dans le cadre de fraudes avérées ou dans le cadre de la procédure pour faute ainsi que 23 avertissements ;
- le taux de dossiers ayant donné lieu à des suites contentieuses (saisines du Parquet, pénalités…) s’élève à 79,7 %.
Les fraudes détectées des professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers), des transporteurs et des établissements sont principalement :
- des actes fictifs ;
- des facturations frauduleuses ou fautives ;
- le non-respect des sanctions prononcées par différents organismes (tribunaux, organismes de Sécurité sociale, sections ordinales).
Concernant les assurés, les fraudes ayant entraîné les montants de préjudice les plus importants sont :
- les falsifications ou reproductions d’ordonnances de médicaments, destinées notamment à alimenter des trafics de médicaments onéreux ;
- les cumuls entre les indemnités journalières et les revenus d’activité ;
- les fraudes à l’ouverture des droits à la CMUC et l’AME.

Domaine de l'activité contentieuse	Affaires en cours au 1^er janvier 2020	Affaires reçues en cours d'année	Affaires terminées	Affaires en cours au 31 décembre 2020
Recours contre tiers
Protocole	8 132	6 148	5 890	8 390
Hors protocole	6 029	2 444	4 123	4 350
Total	14 161	8 592	10 013	12 740

Contentieux général	4 403	591	1 192	3 802
Contentieux technique	2 109	393	361	2 141
Faute inexcusable de l’employeur (FIE)	961	47	5	1 003
Commission de Recours Amiable	1 926	5 824	5 770	1 980

Le recours contre tiers

Lorsque la CPAM a versé des prestations au bénéfice de ses assurés victimes d’accidents, elle peut se retourner contre le tiers responsable du dommage ou son assureur, en vue d’obtenir le remboursement des dépenses. L’année 2020, compte tenu de la crise sanitaire, a été marquée par une baisse des signalements de l’ordre de 6 % toutes sources confondues et par la baisse de l’accidentologie liée aux périodes de confinement. L’année 2020 a également été marquée par un gel du déploiement des actions de communication locales et régionales. Les encaissements atteignent toutefois la somme de 18 354 908,93 €.

Le contentieux général

Le pôle social du Tribunal Judiciaire (TJ), antérieurement le « Pôle social du TGI » et le « Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale », a pour vocation de connaître des litiges nés de l’application de la législation de sécurité sociale (refus de prestations au titre de l’assurance maladie ou professionnelle, créances, etc.). Le 1^er confinement a entraîné une suspension des audiences pendant cette période. Le taux d’affaires gagnées est de 75 % toutes juridictions confondues.

Le pré-contentieux : la commission de recours amiable (CRA)

La saisine préalable de la CRA est obligatoire. Elle a rendu 3 473 décisions dont 319 accords (9,2 %). Le 1^er confinement a entraîné une suspension de l’activité de la CRA. L’activité du secrétariat de la CRA a repris fin avril 2020 (en dématérialisation totale).

Le contentieux technique

Depuis le 1^er janvier 2019, pour certaines contestations médicales comme celles concernant l’état d’incapacité permanente de travail en AT-MP, le pôle social du TGI (aujourd’hui TJ) est devenu compétent et une Commission médicale de recours amiable (CMRA) a été créée (préalable obligatoire).
En 2020, 589 contestations ont été examinées par la CMRA pour les assurés de la Seine-Saint-Denis soit 43 % de plus qu’en 2019 (= 18 % de l’ensemble des dossiers soumis à la CMRA-IDF). Au total, 79 % des décisions de la Caisse sont confirmées par la CMRA en 2020.

La faute inexcusable de l’employeur (FIE)

Lorsqu’un accident du travail ou une maladie professionnelle est dû à la faute inexcusable de l'employeur, la victime ou ses ayants droit peuvent prétendre à une indemnisation complémentaire (avancée par la CPAM et remboursée par l’employeur).
Le nombre de dossiers ouverts a chuté (76 dossiers en 2019 à 47 en 2020) et le taux de refus de reconnaissance de faute inexcusable de l’employeur par les juridictions reste très élevé (47 %). En 2020, les encaissements au titre des FIE s’élèvent à 1 393 313,68 €.