Garantir l'accès aux droits et favoriser l'accès aux soins

Compte tenu de la crise sanitaire, la Mission Accompagnement en Santé a su s’adapter pour détecter et accompagner les publics les plus en difficulté dans leur accès aux droits et aux soins.

En 2020, la Mission Accompagnement Santé a accompagné 860 personnes jusqu’à la réalisation de leurs soins. À partir de juin, une action « aller-vers » a été engagée auprès des structures d’hébergement des sans-abris. La CPAM et la CAF ont travaillé en étroite collaboration pour favoriser l’accès aux droits de ces publics. Un accompagnement a été proposé à 32 structures d’accueil.
En parallèle, la CPAM a identifié les assurés susceptibles de connaitre des difficultés, potentiellement accentuées par la crise du coronavirus. Des appels sortants à destination des publics 18-30 ans et 65-80 ans ont été réalisés. Sur les 4 300 appels passés, 12 % des répondants avaient des difficultés d’accès aux droits et/ou aux soins.

Les partenariats pour l’accès aux droits

La CPAM 93 compte 58 partenariats conclus avec les structures de terrain (mission locales, conseil départemental, associations, hôpitaux, CCAS, centres municipaux de santé…).

• Public jeune avec les missions locales du département dans le cadre du dispositif Garantie jeunes : 1 101 ouvertures de droit de base et 1 668 attributions de la Complémentaire santé solidaire (CSS)
• Aide sociale à l’enfance avec le Conseil départemental : accompagnement des « sortants majeurs ASE », 667 jeunes ont bénéficié du renouvellement automatique de la CSS jusqu’à leurs 18 ans et 10 mois.
• Demandeurs d’asile du 93 avec la plateforme d’accueil dédiée : 1 556 personnes ont bénéficié d’une ouverture de droits de base et 1 658 personnes de la CSS.

Des mesures gouvernementales prises en raison de la crise ont eu des conséquences sur la gestion de la complémentaire santé solidaire (fusion de la CMUC et de l’ACS intervenue au 01/11/2019), notamment l’ordonnance pour la continuité des droits sociaux (ord. n°2020-312 du 25/03/2020 prorogée en octobre).

Afin d’éviter les ruptures de droits lors des confinements, deux campagnes de prolongation de 3 mois des droits complémentaires pour tous les bénéficiaires (qu’ils aient ou non demandé le renouvellement, qu’ils aient ou non reçu une décision de refus) ont été menées à la CPAM 93 au printemps (123 057 couvertures prolongées) puis à l’automne (101 301 situations prolongées).

En parallèle, l’instruction des nouvelles demandes reçues s’est poursuivie alors que le télétravail se mettait en place progressivement à cause de la pandémie. Le report de charge de 3 mois a permis dans un premier temps de réduire le stock et les délais de traitement sur l’activité à compter du mois de mai 2020. Dans un second temps, ce report, concentré de juillet à octobre, a généré une augmentation du délai de traitement, sans cependant dépasser l’indicateur fixé par le CPG (contrat pluriannuel de gestion) atteint sur l’année : 30,3 jours pour un objectif fixé à 31 jours.

Des bénéficiaires de la CSS plus nombreux
L’impact de la crise sanitaire sur la situation économique du département s’est traduit par une hausse du nombre de demandes à traiter et de bénéficiaires, ainsi fin décembre 2020 le nombre de bénéficiaires de la CSS a atteint 347 802 contre 304 558 fin 2019 (+ 14 %).

Avec la protection universelle maladie, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable a droit à la prise en charge de ses frais de santé. La PUMa permet d’assurer la continuité de la prise en charge des dépenses de santé et de réduire les démarches administratives.

À l’instar de la Complémentaire Santé Solidaire, la gestion du droit de base a été impactée par les mesures gouvernementales liées à la crise sanitaire. En effet, la prolongation de certains titres, ou documents de séjour a été autorisée ainsi que la dérogation au délai de carence de trois mois de résidence pour l’accès à PUMa des Français expatriés de retour en France à compter du 1^er mars. Dans les services de la CPAM 93, la priorité a donc été donnée à l’ouverture des droits et à la continuité de la prise en charge des frais de santé des assurés et de leur famille (affiliation, mutation inter régimes et coordonnées bancaires).

Tout en assurant cet objectif, le processus, qui avait engagé un plan d’action de réduction de stock en 2019, a pu bénéficier d’une période de baisse de charge en mars et avril 2020. Il a pu ainsi atteindre et maintenir un niveau de stock conforme à l’attendu à compter du mois d’avril (seulement 7 230 dossiers en stock en moyenne par mois d’avril à décembre) alors même que la charge a fortement augmenté dès le mois de mai dépassant celle de 2019 (52 805 entrées en moyenne par mois d’avril à décembre).

Grâce à l’investissement des équipes, les délais de traitement PUMa qui s’élevaient à 64 jours en janvier ont été nettement réduits puis maintenus à une moyenne de 15 à 20 jours sur l’année 2020.

L'action sanitaire et sociale de l'Assurance Maladie permet de bénéficier d'une aide financière ponctuelle, en complément des prestations (remboursement des soins, indemnités journalières...) habituellement versées.

Aides financières et prestations supplémentaires
La crise sanitaire a quasiment stoppé l’activité au printemps 2020, la commission a malgré tout poursuivi ses interventions notamment sur les situations d’urgence alimentaire. Le nombre de demandes a été en baisse (-20 % en moyenne) mais le taux d’accord a été en progression de 3 points générant un montant d’engagement de 1,14 M€ proche de celui de 2019.

L’aide financière à l’acquisition d’une complémentaire santé (AFCS)
2 234 aides ont été accordées pour un montant de 728 870 €. Le montant de l’aide par catégorie est de 150 € pour les moins de 18 ans, 300 € pour les 18-65 ans et 600 € pour les plus de 65 ans.

Les autres aides financières individuelles
La CPAM 93 a accordé 963 aides financières individuelles pour un montant total de 959 558 €. Au titre des prestations supplémentaires, 163 accords ont été notifiés pour un montant global de 183 665 €. Ce montant progresse en 2020 en raison de la prise en charge du ticket modérateur pour des patients Covid.

Les aides en faveur de personnes en situation de handicap
La CPAM participe au Fonds départemental de compensation du handicap. En 2020, 120 aides ont été allouées pour un montant total de 112 560 €. Ces aides se répartissent principalement en aides au logement, à la communication, au transport et à la déambulation.

Des aides spécifiques au titre du maintien à domicile
Au titre du retour d’hospitalisation, 175 prises en charges ont été délivrées pour un montant de 174 600 €.
Au titre du Programme d’accompagnement au retour à domicile (PRADO), 157 prises en charge ont été demandées pour un montant total de 43 000 €. Le volet PRADO « personnes âgées » a été déployé (prise en charge de 8h d’une aide à la vie à 100 %) auprès de 98 assurés.
Enfin, 58 prises en charges de soins palliatifs ont été délivrées pour un montant de 101 603 €.

11 associations subventionnées
Une subvention est versée à 11 associations du département pour un montant total de 113 200 €, leurs actions s’inscrivent dans la politique d’action sanitaire et sociale de l’organisme (clowns à l’hôpital, soins dentaires pour les plus démunis, aide aux victimes de l’amiante…).

Plus que jamais le rôle du médiateur local s’est révélé indispensable auprès des assurés qui ont subi de plein fouet la crise sanitaire avec des conséquences sociales et économiques importantes dans le département de la Seine-Saint-Denis.

La médiation s’exerce avant tout par une écoute active, visant à rétablir le lien entre l’usager et l’Institution, ainsi que par une analyse et une prise en charge de la situation globale de l’usager. Acteur de la relation client et observateur privilégié des incompréhensions, des insatisfactions ou des difficultés, le médiateur doit, au-delà de son rôle d’instruction des dossiers individuels, détecter et évaluer les problématiques rencontrées par les requérants du fait de l’organisation et du fonctionnement de l’organisme et de la réglementation.

Le nombre de saisines enregistrées en 2020 a été de 1 190, il évolue peu par rapport à 2019 (1 146). 82 % ont été traitées en moins de 22 jours contre 71 % en 2019. La part des dossiers nécessitant plus d’un mois de gestion baisse de 12 points.

Principales caractéristiques des saisines
La typologie des demandeurs reste inchangée, 95 % sont des assurés, 3 % des professionnels de santé et 2 % des employeurs. Les revenus de substitution constituent toujours le motif principal (45 % pour 498 saisines), vient ensuite la gestion des bénéficiaires (35 %). Les frais de santé représentent 6 % des saisines. Le canal courriel a connu une légère baisse (5 points) par rapport à l’année précédente mais reste très majoritaire avec 73 % des dossiers enregistrés. 23 % ont été adressées par courrier.