Protéger durablement la santé de chacun

Le service Frais de Santé de la CPAM d’Indre-et-Loire assure au quotidien le traitement des demandes de remboursement des soins de ville des assurés (en dehors des établissements de santé) ainsi que la gestion des demandes et des réclamations de la part des assurés et des professionnels de santé.

La crise sanitaire a encore impacté en 2022 le service Frais de santé dans son activité :

• centres de vaccination et recours à la médecine de ville ;
• impact du pass sanitaire sur la vaccination ;
• intensification des dépistages via tests PCR et développement des tests antigéniques réalisés par les pharmacies ;
• mesures transitoires : télémédecine.

L’organisation a quant à elle continué d’évoluer avec une augmentation du télétravail. Un accompagnement des offreurs de soins suite à la mission Braun a eu lieu courant 2022 autour de l’accès aux soins, au transport, aux gardes, à la régulation….

2022 en chiffres

• 15 400 617 paiements ont été effectués dont 97% en télétransmission (14 910 522 pour 2021) ;
• délais de remboursement des frais de santé :
• feuilles desoins électronique aux assurés : 6 jours ;
• feuilles desoins électronique aux Professionnels de santé : 4.2 jours ;
• feuilles de soins papier : 13.6 jours (14.6 pour 2021).

Garantir les revenus de remplacement

Lorsqu’un assuré est en arrêt de travail, son salaire est suspendu. La CPAM a pour mission de compenser cette perte financière afin que l’assuré puisse continuer à payer ses charges quotidiennes : loyer, factures, nourriture. Ces revenus de remplacement versés par la CPAM sont appelés Indemnités Journalières (IJ). Une indemnité journalière peut être versée à l’employeur de l’assuré, c’est ce qu’on appelle une IJ subrogée ou elle peut être versée directement à l’assuré lorsque l’employeur ne pratique pas le maintien de salaire, c’est ce qu’on appelle une IJ non subrogée. A la CPAM, le versement de ces indemnités journalières est assuré par le service prestations en espèces.

2022 en chiffres

• 3 975 581 indemnités journalières versées (maladie et accident de travail) ;
• délai moyen de règlement de la 1ère indemnité journalière à l’assuré : 33 jours ;
• 313 capitaux décès versés ;
• 5 230 pensions d’invalidité versées ;
• 70 % des arrêts de travail sont dématérialisés.

L’accompagnement Prado

il y a des moments dans la vie, comme la grossesse, une hospitalisation ou un arrêt maladie de longue durée, où une prise en charge standard ne suffit pas. Dans ces moments, l’Assurance Maladie prend soin des personnes concernées, en poursuivant le déploiement des services en santé pour favoriser la prévention et l’organisation du parcours de soins.

Le Programme d’Accompagnement du Retour à Domicile (Prado) organise les premiers rendez-vous de suivi d’un patient à sa sortie de l’hôpital pour éviter une rupture dans le suivi médical du patient et parer ainsi aux risques de complications ou d’aggravation. Lancé en 2010, le programme d’accompagnement du retour à domicile permet aux patients hospitalisés de rentrer chez eux en bénéficiant d’une prise en charge optimale à domicile.

Le Prado est proposé aux patients ayant subi une intervention chirurgicale, une décompensation cardiaque, victimes d’une crise de broncho-pneumopathie chronique obstructive, d’un accident vasculaire cérébral, et à ceux âgés de plus de 75 ans. Le Prado maternité accompagne les sorties précoces lorsque le rendez-vous n’est pas déjà organisé entre l’assurée et la sage-femme libérale. Créé en mai 2020 pour aider à lutter contre l’épidémie, le Prado Covid s’adresse aux patients hospitalisés suite au Covid-19.

L’année 2022 a été marquée par la mise en place du volet Accident Vasculaire Cérébral (AVC). Très attendu par les professionnels de santé (orthophonistes, praticiens hospitaliers, association de patients), ce volet a été un succès : plus de 197 personnes ont été accompagnées en 2022.

Toutes pathologies confondues, le programme Prado a permis d’accompagner 2 142 patients en Indre-et-Loire sur l’année 2022.

Le parcours Insuffisance cardiaque

L’Assurance Maladie a développé en 2022 une réflexion sur le parcours des patients, les premiers travaux portent sur l’insuffisance cardiaque. Cette pathologie est grave, fréquente, probablement sous-diagnostiquée et avec de fortes disparités territoriales. Elle touche près de 1,5 million de patients, soit une prévalence estimée de 2 à 3 %, en augmentation du fait notamment du vieillissement de la population. Ces signes précurseurs sont peu connus, y compris par ceux qui ont été diagnostiqués. On estime qu’entre 400 000 et 700 000 personnes ne sont pas diagnostiquées.

L’objectif du projet est de déployer une démarche d’amélioration de la qualité du parcours IC reposant sur des soins organisés autour de chaque patient au bon moment, par les bons professionnels et dans l’environnent adapté, et dont la qualité est fondée sur des données probantes et des référentiels. Après analyse des pratiques, il a été constaté un déficit d’anticipation et les ruptures de soins dans le parcours engendrent une inadéquation de la prise en charge (parcours en ville, recours aux urgences), des ré hospitalisations qui pourraient être évitées, un impact négatif sur la qualité de vie ainsi que des coûts élevés pour le système de santé.

Les actions menées à la CPAM d’Indre-et-Loire en 2022 ont porté essentiellement sur la présentation des diagnostics territoriaux aux organisations des exercices coordonnés (Maisons de santé pluri professionnels, CPTS) et à la sensibilisation du grand public et professionnels de santé aux signes de la maladie. Une campagne nationale a été relayée dans les médias locaux (Nouvelles République, La Tribune…). Ces actions seront poursuivies en 2023 pour améliorer le suivi des patients.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie promeut un environnement de travail plus sûr et plus sain en réduisant les accidents du travail et maladies professionnelles via sa branche Risques Professionnels (AT/MP). Elle exerce trois missions interdépendantes auprès des entreprises et des salariés : elle indemnise et accompagne toutes les victimes de maladies et d’accidents liés au travail, fixe les taux de cotisations des entreprises et œuvre sur le terrain pour prévenir les risques professionnels. Elle dispose pour cela de leviers d’incitations financières pour inciter à la prévention des risques professionnels dans toutes les entreprises y compris pour les travailleurs indépendants. La branche Risques Professionnels gère également le compte professionnel de prévention.

2022 en chiffres pour la CPAM d’Indre-et-Loire

• 9793 accidents du travail ;
• 1 078 maladies professionnelles ;
• déclarations d’Accident de Travail dématérialisées : 77.48 % ;
• certificats médicaux d’accident de travail / maladie professionnelle dématérialisés : 48.49 %.

La médiation est un service attentionné pour nos assurés qui facilite l'accès aux soins des plus défavorisés et qui accompagne nos publics tout en contribuant à mettre en évidence des actions d'amélioration.

Le médiateur intervient en principe en seconde intention, après un premier traitement de la réclamation (c'est-à-dire après que toutes les procédures internes de traitement aient été mises en œuvre) et avant la phase contentieuse, en cas d’insatisfaction persistante d’un usager dans sa relation avec la Caisse. Le médiateur a en effet vocation à créer ou rétablir le dialogue entre l’usager et l’Assurance Maladie. Il a pour mission de rechercher une solution acceptable tout en respectant le droit et la déontologie de la médiation : neutralité impartialité, indépendance.

Toutefois la saisine directe du médiateur est prévue dans certaines situations spécifiques dont la compétence en première intention porte sur :

• les saisines liées à l’accès aux soins ;
• les saisines liées aux prestations en espèces ;
• les saisines liées aux frais de santé ;
• les saisines liées à la gestion des bénéficiaires.

La médiation est un service attentionné pour nos assurés qui facilite l'accès aux soins des plus défavorisés et qui accompagne nos publics tout en contribuant à mettre en évidence des actions d'amélioration.

2022 en chiffres

• 327 saisines traitées en Indre-et-Loire (321 demandes des assurés, 5 de professionnels de santé et une d’un employeur) ;
• 48% de saisines directes (en provenance des assurés) ;
• 38% des demandes concernent la gestion des bénéficiaires "solidarités" ;
• 82% des saisines reçues par la médiation en 2022 ont été résolues.

Après un début d’année 2022 dans la continuité de l’année 2021 avec une augmentation des demandes, à partir de septembre, cette tendance s’est ralentie avec une diminution des sollicitations.

Les sollicitations faites à la médiation proviennent encore principalement des assurés eux-mêmes (48% des demandes reçues en 2022 contre 82% en 2021) mais les sollicitations émanant des autres partenaires ou tiers (services de la CPAM, CCAS, service social du CHU, …) sont de plus en plus nombreuses, elles représentent 41% des demandes contre 8% en 2021.

11% des saisines reçues émanent de la Direction de la Médiation.

La médiation a accompagné 25 assurés en demande d’accompagnement de recherche de médecin traitant sur les 6 premiers mois de l’année. A compter du 1er août 2022, l’intégralité des saisines liées à la recherche de médecin traitant a été transférée à la Mission Accompagnement Santé (MAS). Cette démarche se coordonne avec les partenariats locaux déployés en lien avec les CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé).

Pour la 1ère fois cette année, la gestion des bénéficiaires et solidarité représente le principal motif de demandes avec 125 demandes (38%). Les frais de santé, qui étaient jusque-là le 1er motif d’intervention du médiateur, représentent encore 24% des demandes, soit 79 demandes. Les saisines portant sur les revenus de remplacement sont, elles aussi, en diminution en 2022 avec 28% des demandes contre 32% en 2021.

82% des saisines reçues par la médiation en 2022 ont été résolues (83% en 2021, 89% en 2020).

10% des saisines ont été réorientées. Ce sont principalement des dossiers reçus via le compte ameli.fr qui ne portaient pas sur le champ de compétence de la médiation, les assurés ayant trouvé pendant cette période de crise sanitaire, un moyen pour prendre contact avec l’Assurance Maladie.

Des désaccords persistants sont à noter pour 5%, soit 16 dossiers. Ce sont des cas où la réglementation a été bien appliquée mais pour lesquels la position de la CPAM n’a pas été admise malgré les explications apportées par la médiation.